13.9. Внесение подписи пациента в формы медицинской отчетности

13.9. Внесение подписи пациента в формы медицинской отчетности

В Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре и в «Лигу пациентов» нередко обращаются граждане с жалобами на то, что медицинская документация в отношении их диагностики и лечения ведется плохо: почерк врачей часто настолько не разборчив, что его не может понять ни сам пациент, ни другие врачи; в документах встречаются дописки и переписывание целых листов и частей карт (ряд таких дописок установлен судами), что заставляет сомневаться в хронологии событий и в корректности назначений; порой документация не ведется вовсе, как, например, в стоматологическом секторе платных услуг.

Поскольку нет объективного отражения событий, трудно рассчитывать на то, что и дальнейшее медицинское вмешательство, которое должно учитывать предыдущий опыт, будет правильным.

С правовой точки зрения можно констатировать, что формы медицинской отчетности ведутся медицинскими организациями в одностороннем порядке, что противоречит духу гражданского права, когда в ведении письменных форм документов (письменных формах сделки) участвуют обе стороны. При попытке же получить необходимую информацию о состоянии своего здоровья и назначениях врача пациент нередко натыкается на проблемы, связанные с явным нежеланием медицинской организации выдавать копии медицинских документов, как это предписано ст. 31 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, т. е. пациент сталкивается с нарушением прав.

Известная расхожая во врачебной среде фраза: «История болезни пишется для прокурора», – подчеркивает верность указанных выше обстоятельств.

Между тем согласно упомянутой выше статье Основ «каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Контекст этого права указывает на то, что существующие формы медицинской отчетности составлены без учета приведенной нормы, что и приводит к многочисленным нарушениям при заполнении этих форм.

Простым, но эффективным решением проблемы может стать внесение места для подписи пациента в существующие формы медицинской отчетности, такие как «Медицинская карта стационарного больного» (форма № 003/у), «Медицинская карта прерывания беременности» (форма № 003—1у), «История родов» (форма № 096/у); «История развития новорожденного» (форма № 097/у), «Медицинская карта амбулаторного больного» (форма № 25/у—87), «История развития ребенка» (форма № 112/у), «Медицинская карта ребенка» (форма № 026/у), «Индивидуальная карта беременной и родильницы» (форма 111/у), «Медицинская карта больного туберкулезом» (форма № 081/у) и т. п.

Эта подпись может выглядеть так: «Ознакомлен. Дата. Подпись» – в тех местах учетных форм, где речь идет о сборе анамнеза и диагностике, а в тех местах учетных форм, где идут назначения врача, ставится запись в виде: «Согласен (не согласен). Дата. Подпись».

Место для подписи пациента должно быть на каждой странице типовой формы.

Пациент должен быть вправе делать замечания (комментарии, возражения) в своей карте. В частности, согласно ст. 33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1 пациент вправе отказаться от медицинского вмешательства в письменной форме. Для этого в типовых формах должно быть место.

При этом требовать подписи пациента против его воли врач не вправе, за исключением ситуаций отказа от медицинской помощи. Во всех иных случаях наличие подписи пациента в заполненной учетной форме не обязательно, но врач должен сделать запись о причинах отсутствия подписи.

Подпись пациента может отсутствовать без дополнительных обоснований в силу тяжести состояния пациента (кома, шок, тяжелая травма, паралич и т. п.).

В случае когда интересы пациента представляет другое лицо, назначенное им самим или компетентным органом, свою подпись (замечания, комментарии, возражения) ставит полномочное лицо в пределах своей компетенции. Это также распространяется на случаи умственной недееспособности пациента (психические расстройства) и случаи несовершеннолетнего возраста пациента.

Общественный совет при Росздравнадзоре в своем решении выразил уверенность, что принятие предлагаемой меры во многом изменит, когда это необходимо, отношения между пациентом и врачом от патерналистской модели к партнерской. В любом случае, медицинская документация будет вестись намного качественнее, нежели теперь, а врач должен будет разъяснять пациенту, что именно он записал, – это соотносится с требованиями к информированию пациента, указанными в ст. 31–33 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1.