§ 1.1. Понятие и основы организации управления здравоохранением

§ 1.1. Понятие и основы организации управления здравоохранением

Отрасль здравоохранения является составным элементом структуры социальной сферы, имея своей целью сохранение и укрепление здоровья населения посредством профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений.[1] Основополагающая роль охраны здоровья как неотъемлемого условия жизни общества признается в Преамбуле и ст.1 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан[2] (далее Основы), а ст. 2 Конституции РФ закрепляет, что охрана здоровья граждан входит в число наиболее важных обязанностей российского государства. Поэтому охрана здоровья населения Российской Федерации является одним из приоритетных направлений социальной политики государства в период реформирования экономики и социальной сферы.

При этом, ст. 1 Основ под охраной здоровья граждан понимает совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья.

Охрана здоровья является делом государственной важности. Поэтому целесообразно выделить основные задачи государства в области охраны здоровьяграждан. К ним следует отнести: улучшение качества и повышение доступности медицинской помощи; реализацию федеральных и территориальных целевых программ, направленных на обеспечение санитарно-эпидемиологического благополучия населения, создание экономических и социальных условий, способствующих снижению распространенности негативных факторов риска и уменьшению их влияния на человека.

В целях решения перечисленных задач, государство, например, разрабатывает и финансирует многочисленные федеральные программы, приоритетными направлениями в которых являются охрана и укрепление здоровья нации; принимает меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения; всячески поощряет деятельность, которая способствует укреплению здоровья человека, развитию физической культуры и спорта, экологическому и санитарно – эпидемиологическому благополучию; обеспечивает формирование единого правового пространства системы здравоохранения, законодательное оформление схемы распределения предметов ведения, полномочий и ответственности между уровнями власти по вопросам охраны здоровья граждан; осуществляет управление по созданию единой системы здравоохранения без ведомственных и территориальных разграничений. Особое значение для реформирования системы здравоохранения имеет «Приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения».

Право на охрану здоровья и медицинскую помощь имеет конституционное закрепление (Ст. 41 Конституции РФ).

В настоящее время в целях обеспечения конституционных прав россиян на получение бесплатной медицинской помощи Правительством РФ 15 мая 2007 г.[3] утверждена Программа государственных гарантий оказания российским гражданам бесплатной медицинской помощи на 2008 г., согласно которой граждане могут бесплатно получать первичную медико-санитарную помощь; неотложную медицинскую помощь; скорую медицинскую помощь, в том числе специализированную (санитарно-авиационную); специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную; медицинскую помощь в больничных учреждениях и других медицинских организациях или их соответствующих структурных подразделениях в случаях плановой или экстренной госпитализации, требующих применения интенсивных методов диагностики и лечения, круглосуточного медицинского наблюдения и (или) изоляции, в том числе по эпидемиологическим показаниям: при заболеваниях, в том числе острых, и при обострениях хронических болезней, отравлениях и травмах; при патологии беременности, родах и абортах; в период новорожденности.

Наиболее активной отраслью, которая организационно и методически обеспечивает государственные структуры, ведомства и организации мероприятиями по охране здоровья и профилактике заболеваний населения, является здравоохранение.[4]

Рассматривая значение данной категории, необходимо обозначить некоторые его особенности.

Примечательно, что термин «здравоохранение» употребляется практически во всех нормативных актах, регулирующих сферу охраны здоровья,[5] в том числе в Основах законодательства РФ об охране здоровья граждан. Однако, несмотря на это, он не имеет легального определения, а в общепринятом смысле используется без единообразного понимания. Доктринальное толкование этого термина обнаруживает различные его значения. Поэтому в юридической литературе можно встретить множество определений понятия «здравоохранение».

Так, в теории государства и права[6] здравоохранение, прежде всего, – это функция государства. Функция в теории государства и права означает направление, предмет деятельности того или иного политико-правового института, содержание этой деятельности, ее обеспечение. Именно в этом смысле говорится о функции государства в целом, правительства, министерства, других государственных органов. При этом государственная функция охраны здоровья населения страны может включать в себя здравоохранение в широком социально – организационном смысле и здравоохранение в узком собственно отраслевом смысле.[7]

В медицинской и юридической литературе[8] здравоохранение рассматривается как система общественных и государственных социально – экономических и социальных мероприятий, обеспечивающих высокий уровень охраны и улучшения здоровья народа.

Ю. М. Козлов, Д. М. Овсянко, Л. Л. Попов определяют здравоохранение как совокупность государственных и общественных мероприятий чисто медицинского характера: предоставление медицинской помощи и лекарственных средств, лечение и отдых в здравницах. Сюда же относятся меры общего характера: повышение материального благосостояния, оздоровление окружающей среды и т. п. меры, направленные на сохранение и укрепление физического и психического здоровья людей, поддержание их долголетней и активной жизни, предоставление им медицинской помощи в случае утраты здоровья.[9]

Как правило, здравоохранение относится к социальной сфере. Однако существует точка зрения, согласно которой здравоохранение – это не социальная сфера, как приучили относиться к ней и население, и правительство, ставя медицину в один ряд с культурой, образованием, спортом, а система жизнеобеспечения, один из важнейших институтов безопасности нации, так как речь идет о поистине самом бесценном в мироздании – здоровье и жизни человека.[10] Следует не согласиться с подобным высказыванием, в подтверждение чего приведем несколько аргументов.

Так, коллектив авторов под редакцией Валового Д.В. утверждают, что здравоохранение, являясь социальным институтом,[11] институтом социальной сферы, представляет собой систему жизнеобеспечения, и в этом смысле здравоохранение необходимо рассматривать как важный фактор национальной безопасности страны. Данное утверждение подчеркивает важность рассматриваемой отрасли в организации и методическом обеспечении государственных структур, ведомств и организаций охранными и профилактическими мероприятиями в области здравоохранения.

Лисицын Ю.П. и Полунина Н.В. также полагают, что здравоохранение отнесено именно к отраслям социальной сферы экономики[12] и представляет собой систему лечебно-профилактических, противоэпидемических, реабилитационных, медицинских мер, а также учреждений государственной и муниципальной собственности, и имеет отраслевую структуру[13]. Поэтому здравоохранение занимает исключительное место в социально ориентированной рыночной экономике,[14] и предлагается признать здравоохранение – по аналогии с агропромышленным, топливно-энергетическим, военно-промышленным – медико-производственным комплексом.[15]

В таких условиях управление здравоохранением является управлением обособленным отраслевым хозяйством, а здравоохранение признается, прежде всего, отраслью, более того – отраслью экономики, и еще того более – отраслью социальной сферы экономики.[16]

Подводя итог исследованию различных позиций в отношении понятия «здравоохранение», можно заключить, что здравоохранение как объект государственного управления и регулирования представляет собой как деятельность государства, так и систему социально-экономических, медико-санитарных мероприятий, осуществляемых организациями здравоохранения, направленных на обеспечение высокого уровня здоровья граждан путем выявления, предупреждения и лечения болезней; оказание качественной и высокотехнологичной медицинской помощи всем нуждающимся в ней гражданам, а также обеспечение доступности получения такой помощи.

Для целей проводимого исследования необходимо сформулировать признаки здравоохранения как отрасли государственного управления:

1) здравоохранение является частью социальной сферы управления;

2) цель здравоохранения состоит в сохранении и укреплении здоровья населения посредством как проведения эффективной государственной политики, так и профилактической, лечебной и иных видов деятельности медицинских учреждений;

3) основными задачами здравоохранения являются: более полное удовлетворение потребностей населения в качественной и доступной медицинской помощи; создание условий для здоровой, активной жизни людей, конкуренции лечебно-профилактических учреждений независимо от форм собственности, свободного выбора гражданами медицинского учреждения;

4) к сфере административно-правового регулирования здравоохранением относятся медицинские учреждения государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения и органы управления здравоохранением.

В содержательном значении здравоохранение – это институт реализации государственных гарантий в области охраны здоровья с системной формой устройства,[17] представляющий собой, с организационно-правовой точки зрения, неоднородную систему.

Следует отметить, что понятие системы здравоохранения в настоящее время также не закреплено ни в одном из действующих нормативных правовых актов, однако, сам термин «система здравоохранения» можно встретить, например, в п.2 ст.41 Конституции РФ, устанавливающем, что «В Российской Федерации (…), принимаются меры по развитию государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения…», а также в ст.2 проекта Федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации». Последний под системой здравоохранения Российской Федерации понимает совокупность органов управления здравоохранением, организаций здравоохранения и практической деятельности в области здравоохранения, взаимодействующих в целях профилактики заболеваний, сохранения, укрепления здоровья граждан и оказания им медицинской помощи. Чтобы определить подходит ли данное определение для обозначения термина «система здравоохранения», необходимо тщательно проанализировать действующее законодательство и юридическую литературу.

В юридической литературе[18] говорится, что в систему здравоохранения входят лечебные, лечебно-профилактические, научно-исследовательские, санитарно-эпидемиологические, аптечные, родильные, образовательные учреждения, предприятия по производству медицинской техники, лекарств и органы управления здравоохранением. В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан организация охраны здоровья граждан в Российской Федерации обеспечивается государственной, муниципальной и частной системами здравоохранения, развитие которых гарантируется Конституцией. Каждая из систем здравоохранения РФ (государственная, муниципальная и частная) имеет свою структуру, закрепленную в Основах. Рассмотрим их подробнее.

В соответствии со ст. 12 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан к государственной системе здравоохранения относятся:

1) федеральные органы исполнительной власти в области здравоохранения, органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения, Российская академия медицинских наук, которые в пределах своей компетенции планируют и осуществляют меры по охране здоровья граждан;

2) находящиеся в государственной собственности и подчиненные федеральным органам исполнительной власти или органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации в области здравоохранения лечебно-профилактические и научно-исследовательские учреждения, образовательные учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, санитарно-профилактические учреждения, территориальные органы, созданные в установленном порядке для осуществления санитарно-эпидемиологического надзора, учреждения судебно-медицинской экспертизы, службы материально-технического обеспечения, предприятия по производству медицинских препаратов и медицинской техники и иные предприятия, учреждения и организации;

3) медицинские организации, в том числе лечебно-профилактические учреждения; фармацевтические предприятия и организации; аптечные учреждения, создаваемые федеральными органами исполнительной власти в области здравоохранения, другими федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации (ведомственные учреждения). При этом к ведомственным учреждениям здравоохранения можно отнести лечебно-профилактические учреждения, фармацевтические предприятия и организации, аптечные учреждения, создаваемые министерствами, ведомствами, государственными предприятиями, учреждениями и организациями Российской Федерации помимо Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерств здравоохранения и социального развития субъектов в составе РФ.

Статус ведомственных учреждений в настоящее время недостаточно регламентирован, и наличие подобных учреждений вызывает до сих пор споры в обществе.[19]

К муниципальной системе здравоохранения, в соответствие со ст. 13 Основ, могут относиться органы местного самоуправления, уполномоченные на осуществление управления в сфере здравоохранения, а также находящиеся в муниципальной собственности медицинские, фармацевтические и аптечные организации, которые являются юридическими лицами.

На муниципальном уровне обеспечение охраны здоровья населения осуществляется муниципальными органами управления здравоохранением, которые несут ответственность в пределах своей компетенции. А именно, они несут ответственность за санитарно-гигиеническое образование населения, обеспечение доступности населению гарантированного объема медико-социальной помощи, развитие муниципальной системы здравоохранения на подведомственной территории, осуществляют контроль качества оказания медико-социальной и лекарственной помощи предприятиями, учреждениями и организациями государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения, а также лиц, занимающимися частной медицинской практикой.

Особенностью муниципального здравоохранения сегодня стало появление в его системе множества новых видов учреждений или структур: дневные стационары, микрополиклиники, дома сестринского ухода, хосписы, подразделения врачей общей практики и др. Одним из ведущих направлений реформирования муниципального здравоохранения явилось смещение акцента со стационарной на менее затратную амбулаторно-поликлиническую помощь.

Перестройка муниципального здравоохранения связана с необходимостью упорядочения (но не ликвидации) ведомственной медицины; правового регулирования статуса медучреждений (сейчас создается много структур с нечетко определенным статусом); решения проблемы обеспечения населения специализированными видами медицинской помощи (по мере расширения практики семейных врачей необходимость в узких специалистах возрастет).

В России в качестве гарантии права на свободное развитие в сфере охраны здоровья предусмотрен такой конституционный институт, как частная система здравоохранения, формирование которой сдерживается за счет коммерциализации государственных лечебных учреждений, прежде всего специализированных и высокотехнологичных центров.

К частной системе здравоохранения относятся лечебно-профилактические и аптечные учреждения, имущество которых находится в частной собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой и частной фармацевтической деятельностью. В частную систему здравоохранения входят медицинские и другие организации, создаваемые и финансируемые юридическими и физическими лицами (ст. 14 Основ).

Целью частной системы здравоохранения является оказание платных медицинских услуг. Поэтому в качестве частной системы здравоохранения можно рассматривать не систему субъектов – организаций, основанных на частной форме собственности, а систему отношений по оказанию платных медицинских услуг, возникающих с целью реализации конституционного права граждан на свободное развитие в сфере охраны здоровья. Субъектами таких отношений могут быть как частные организации здравоохранения, так и те из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, которым предоставлено право оказывать платные медицинские услуги.

В соответствии со ст. 2, 17–19 Конституции РФ государство и муниципальные образования на деле должны принимать меры, способствующие становлению и укреплению частной медицины. В частности, для стимулирования частной инициативы в сфере предоставления медицинских услуг необходимо создание льготных условий. Без наличия соответствующих условий, способствующих развитию частного сектора медицины, государственные медицинские учреждения, для обеспечения реализации гражданами конституционного права на медицинскую помощь, получают возможность оказывать услуги (платные) сверх тех (бесплатных), которые гарантируют право на достойную жизнь. В результате государственные медицинские учреждения на ниве платной медицины получили существенные преимущества по сравнению с частными и, конкурируя с ними, все дальше вытесняют их с рынка при помощи административного ресурса и бюджетных ассигнований.[20]

Проблема частной системы здравоохранения в настоящее время требует детального изучения.

Таким образом, предложенное в проекте федерального закона «О здравоохранении в Российской Федерации» понятие системы здравоохранения применимо к нынешним условиям, однако нуждается в уточнении. Под системой здравоохранения Российской Федерации предлагается понимать совокупность органов управления здравоохранением и учреждений здравоохранения, функционирующих в целях сохранения и укрепления здоровья населения посредством профилактики заболеваний, а также оказания медицинской помощи. Значимость системы здравоохранения может быть охарактеризована с правовой, социальной, экономической и гуманистической позиций. Правовой характер системы здравоохранения связан с верховенством Конституции РФ и федеральных законов, признанием принятых норм международного права, социальный характер – с обеспечением социальных гарантий в области охраны здоровья населения, государственной поддержкой семьи, материнства и детства, инвалидов и пожилых граждан. Экономический характер системы связан с ролью здравоохранения в общественном воспроизводстве как с точки зрения воздействия на главную производительную силу, так и с точки зрения его ресурсного обеспечения. Гуманистический характер системы здравоохранения означает, что пациент, его права есть высшая ценностью системы здравоохранения и их признание, соблюдение и защита являются обязанностью рассматриваемой системы.

Состояние национальной системы здравоохранения в нынешний период времени можно охарактеризовать как критическое. Во многом это связано с тем, что она унаследовала перекосы и ограничения системного характера, свойственные монопольной экономике: сплошь дотационную инфраструктуру лечебных учреждений, унитарный тип организации с пирамидальной системой хозяйствования и управления, сейчас порушенной, и характерными для этой системы родовыми признаками стремления к единству и единственности, к усложненной бюрократической структуре.[21]

В результате отечественная система здравоохранения столкнулась с целым рядом следующих проблем:

– снизились качество и доступность медицинской помощи населению;

– недостаточное финансирование здравоохранения совмещается с низкой эффективностью использования ресурсов и несбалансированностью структуры медицинской помощи;

– Программа государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи во многом носит декларативный характер, так как не обеспечена в полном объеме финансовыми средствами;

– до сих пор не решена проблема равнодоступности медицинской помощи для жителей различных территорий страны, а также сельского и городского населения;

– расходы бюджетов и средств обязательного медицинского страхования (ОМС) отдельных регионов и муниципальных образований на одного жителя различаются в десятки раз, что нарушает принципы социальной справедливости;

– неудовлетворительное состояние материально-технической базы лечебно-профилактических учреждений.

Таким образом, комплекс проблем национальной системы здравоохранения, включая низкую социально-экономическую эффективность ее деятельности, становится главной движущей силой ее реформирования.

Современную реформу здравоохранения было решено проводить в форме модернизации, позволяющей в течение короткого периода времени (2–3 года) решить ряд задач, таких как: изыскание внутренних ресурсов финансирования здравоохранения, и соответственно, повышение эффективности системы здравоохранения, укрепление технической базы медицинских учреждений и т. п.

Для реформирования любой отрасли экономики необходимо определить цели и задачи реформы, а также круг мероприятий по их реализации.

Целью проводимой реформы здравоохранения провозглашается повышение доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения. Об этом свидетельствует заявление российского правительства, что реформы здравоохранения проводятся для того, чтобы обеспечить доступ населения к высококачественной медицинской помощи.

Следует отметить тот факт, что подобная цель реформирования системы здравоохранения ставится впервые. В предыдущие годы ставилась цель «улучшение здоровья населения». Думается, это не совсем правильно. Ведь одной из основных проблем системы здравоохранения выступает как раз резкое ухудшение здоровья населения, о чем говорилось ранее. Конечно же, заявленная цель подразумевает улучшение здоровья граждан, однако это нигде не обозначено. Поэтому, следует определить цель современной реформы здравоохранения следующим образом: «улучшение здоровья населения, путем повышения доступности и качества медицинской помощи для широких слоев населения». В такой формулировке цель реформы здравоохранения не будет противоречить и стратегии Посланий Президента России последних лет.[22]

Поставленная Президентом Российской Федерации В.В. Путиным задача модернизации здравоохранения, нашла свою конкретизацию в ряду реализуемых национальных проектов,[23] особое местно среди которых занимает приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения (Нацпроект «Здоровье»).

Вторым обязательным элементом проведения реформы является постановка задач.

Перед реформированием здравоохранения Министерство здравоохранения и социального развития РФ, в первую очередь, поставило три задачи. Во-первых, определить, какие именно объемы медицинской помощи государство берет на себя и оплачивает полностью. Во-вторых, на фоне снижения с 2005 г. единого социального налога не допустить уменьшения поступлений денег в систему ОМС. И, в-третьих, эффективнее использовать имеющиеся ресурсы стационаров и поликлиник.[24]

Следует согласиться с мнением Председателя Комитета Государственной думы по охране здоровья Яковлевой Т.В. в том, что для модернизации здравоохранения необходимо поэтапно решить следующие задачи:

1. Осуществить переход к страховому принципу финансирования здравоохранения.

2. Повысить эффективность управления системой здравоохранения.

3. Провести структурные преобразования в отрасли.

4. Осуществить реформу кадровой политики.

5. Стимулировать развитие медицинской науки, переориентировав ее на решение стратегических проблем здравоохранения.

6. Законодательно «легализовать» систему соплатежей населения при сохранении гарантий бесплатной медицинской помощи.

7. Улучшить систему лекарственного обеспечения населения.

8. Осуществить переход к системе страхования здоровья.

9. Разработать долгосрочные стратегические приоритеты в области здравоохранения.[25]

Исходя из вышеизложенного следует, что основными задачами реформы системы здравоохранения являются: четкое разграничение бесплатной и платной медицины и тем самым оградить государство от требований граждан, превышающих возможности бюджета; ограждение доходов системы ОМС от абсолютного сокращения под нажимом других ведомств и олигархического лобби; ориентация ЛПУ на внутренние источники экономии средств для улучшения своего положения.

Однако следует обратить внимание на то, что реализация обозначенных выше задач в сжатые сроки затруднительна, т. к. в настоящее время идет процесс совершенствования системы государственной власти в РФ: процесс разграничения полномочий органов государственной власти субъектов Федерации и федерального центра, наделение дополнительными полномочиями муниципальных образований с передачей им соответствующих финансовых ресурсов.[26]

Для достижения поставленных целей и разрешения вышеизложенных задач необходимо осуществить ряд мероприятий.

Во-первых, разработать: комплекс мер по обеспечению доступности и повышению качества медицинской помощи населению, развитию профилактической направленности здравоохранения; инвестиционный проект по созданию сети федеральных медицинских центров, оказывающих высокотехнологичные виды медицинской помощи; меры по улучшению лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан, имеющих право на получение государственной социальной помощи; методические рекомендации по оптимизации механизма контроля и мониторинга лекарственного обеспечения граждан; предложения по привлечению негосударственных инвестиций в здравоохранение; концепции ряда федеральных целевых программ; комплекс мер по профилактике, диагностике и лечению заболеваний у детей, охране здоровья детей; Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи; план подготовки нормативных правовых актов; протоколы (стандартов) медицинской помощи при различных заболеваниях

Во-вторых, провести мероприятия по обеспечению лечебно-профилактических учреждений первичного звена здравоохранения медицинскими кадрами; по разработке и обеспечению реализации комплекса мер, направленных на предотвращение заноса и распространения на территории Российской Федерации особо опасных и массовых инфекционных заболеваний, токсичных веществ и опасной продукции; по осуществлению дополнительных мероприятий, направленных на снижение инфекционной, паразитарной заболеваемости, ликвидации кори и поддержание статуса страны, свободной от полиомиелита; по разработке и внедрению в образовательные учреждения общего среднего; начального, среднего и высшего профессионального образования программы по профилактике ВИЧ-инфекции и наркомании, направленной на здоровьесохраняющее поведение подростков; по определению объема и порядка оказания первичной медико-санитарной помощи; по расширению перечня заболеваний, при которых долечивание (реабилитация) больных в условиях санаторно-курортных учреждений обеспечивается за счет средств социального страхования; по утверждению стандартов скорой медицинской помощи;

В-третьих, необходимо принятие нормативных актов, регламентирующих обращение медицинской техники и совершенствование обязательного медицинского страхования (федеральный закон «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»).

Как было сказано выше, современная реформа здравоохранения проводится в рамках «Приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения». Данный Проект определяет приоритетные направления развития российского здравоохранения, включая как основные принципы, так и конкретные мероприятия по их реализации. Проект предусматривает укрепление первичного звена: амбулаторно-поликлинических учреждений, ЛПУ, службы «скорой помощи». Предусмотрены конкретные меры и финансовые ресурсы на улучшение материально-технического обеспечения, кадрового обеспечения, которое зависит от уровня зарплаты, и финансирование текущих расходов. Другое направление деятельности – возрождение системы профилактических мероприятий: диспансеризации, иммунизации и вакцинопрофилактики.

Для успешной реализации «Приоритетного национального проекта» подготовлен пакет документов, где для каждого региона составлен подробный план мероприятий, сетевой график, чтобы была максимальная стандартизация всех взаимодействий по всем направлениям. С каждым субъектом Федерации необходимо заключить подробное соглашение, в котором должны быть описаны не только объемы финансирования из федерального бюджета и системы социального страхования, но все регламенты взаимодействий, все ответственные за выполнение мероприятий, как со стороны субъекта Федерации, так и со стороны федерального органа исполнительной власти или государственных внебюджетных фондов.

Существенным недостатком национального проекта является то, что он разрабатывался без участия ведущих практиков в сфере медицины. По сути дела авторами реформы выступили управленцы, которые на деле руководят не здравоохранением, а деньгами здравоохранения, в то время, когда формировать такие важные документы, как национальный проект «Здоровье», должен коллектив лучших специалистов.[27] В результате игнорирования мнений ведущих медиков страны, реализация некоторых направлений национального проекта привела к негативным последствиям. Например, увеличение зарплат работникам первичного звена повлекло за собой массовые уходы узких специалистов, и даже заведующих отделениями, то есть людей, которые должны контролировать первичное звено, в участковые врачи; согласно новой системе отчетности, врачи каждый день должны сообщать в Министерство данные о реестре участковых, причем только на электронных носителях, в то время, когда во многих больницах нет компьютеров.

Как известно, на реализацию проекта выделена огромная сумма денег, однако в национальном проекте «Здоровье» ничего не говорится ни о медицинской промышленности, ни о новых лекарствах, а значит средств на реформу фармакологической промышленности в нем не выделено. В то же время тратятся колоссальные суммы на закупку импортных лекарств и на создание материально-технической базы медучреждений. Поэтому расходовать выделенные средства целесообразно, наряду с уже предусмотренными целями, на оснащение рынка современным медицинским оборудованием и современными фармакологическими средствами.

Таким образом, в рамках реформы системы здравоохранения необходимо, прежде всего, обеспечить доступность и высокое качество медицинской помощи; возродить профилактику заболеваний как традицию российской медицинской школы. Гарантии бесплатной медицинской помощи должны быть общеизвестны, понятны. По каждому заболеванию должны быть выработаны и утверждены стандарты медицинских услуг с обязательным перечнем лечебно-диагностических процедур и лекарств, а также с минимальными требованиями к условиям оказания медицинской помощи. Детализация стандартов дает возможность посчитать реальную стоимость этих услуг и перейти от сметного принципа содержания медицинских учреждений к оплате за оказанный объем и качество медицинской помощи. Причем такая оплата должна производиться в соответствии с принципами обязательного страхования. И одновременно надо создавать стимулы для развития добровольного медицинского страхования. Правительство и парламент должны обеспечить правовую базу обязательного медицинского страхования, государственных гарантий медицинской помощи, частной медицинской практики, оказания платных услуг.

Невозможно модернизировать ту или иную сферу без наличия четкой, слаженной, целенаправленной, хорошо организованной и эффективной деятельности органов государственного управления, на которые возложено воплощение в жизнь реформы здравоохранения. В связи с этим, они наделены большим кругом обязанностей. Например, для формирования системы управления национальными проектами, в том числе национальным проектом «Здоровье», необходимо четко определить сами параметры проектных мероприятий, распределить персональную ответственность и региональных, и местных властей, при этом установить точные сроки и объемы финансирования по конкретным мерам и, что крайне важно, о чем уже было сказано, окончательно оформить нормативную базу для начала работы.[28] В развитие указанных положений, Правительством РФ были приняты Распоряжения: № 38-р от 19 января 2006 г. «О Программе социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006–2008 годы)», «О плане действий Правительства Российской Федерации по реализации в 2006 году положений Программы социально-экономического развития Российской Федерации на среднесрочную перспективу (2006–2008 годы)», а также № 1926-р от 14 ноября 2005 г. « Об утверждении плана подготовки первоочередных актов по реализации приоритетных национальных проектов, решения по которым необходимо принять в 2005 году и в I квартале». Проблемы управления приоритетным нацпроектом «Здоровье» в настоящее время регулируются в соответствии с Приказом Минздравсоцразвития РФ № 187 от 22 марта 2006 г. « О системе управления приоритетным национальным проектом в сфере здравоохранения».

Несмотря на это, очевидным является то, что решить все эти вопросы в ближайшее время и в полном объеме невозможно, однако государственные органы исполнительной власти должны уделять этой проблеме большее внимание, если они намерены решить ее быстро и эффективно. Это одна из задач, стоящих перед Правительством РФ и органами государственного управления субъектов.

Контроль работы, осуществляемой в рамках национального проекта осуществляет сам Президент РФ. В частности, Государственный совет «О первоочередных мерах по реализации приоритетных национальных проектов» периодически проводит заседания с участием Председателя Правительства РФ и Президента РФ, где обсуждаются меры по реализации приоритетных национальных проектов, проблемы, возникающие в связи с их реализацией, а также предлагаются пути разрешения возникших проблем. Кроме того, Указом Президента от 24 января 2006 г. № 24-рп,

были сформированы межведомственные рабочие группы при Совете при Российской Федерации по реализации приоритетных национальных проектов, которые призваны содействовать реализации национальных проектов, в том числе нацпроекта «Здоровье».

Характеризуя реформу здравоохранения, следует отметить, что ее осуществлению препятствуют следующие факторы:

– малочисленность имеющегося высококвалифицированного персонала, отсутствие материальной заинтересованности к надлежащему выполнению служебных обязанностей;

– недостаток в учреждениях отрасли здравоохранения информации, стимулирующей индивида к планированию или мониторингу его работы;

– несовершенная координация деятельности между участниками процесса реформирования;

– ограниченное развитие частного сектора здравоохранения, затрудняющее работу Правительства РФ по заключению контрактов на услуги в сфере здравоохранения.

Для преодоления их воздействия необходимо: во-первых, повысить авторитет медицинской профессии; во-вторых, наладить систему обратной связи для самокорректировки системы управления здравоохранением; в-третьих, обеспечить взаимодействие между органами управления, медицинскими учреждениями и населением; в-четвертых, принять закон, регулирующий отношения в сфере частной системы здравоохранения.

Как показывает практика, предстоящая реформа здравоохранения и новые законы пока вызывают лишь непонимание как у населения, так и у медработников. Поэтому, прежде чем проводить реформу, нужно в первую очередь подумать о том, как новые преобразования отразятся на людях, о том хотят ли они таких нововведений. В результате население оказалось неподготовленным к масштабным переменам, носящим к тому же стихийный характер. Причиной тому послужило также то, что реформы, которые Правительство РФ проводит в социальной сфере, населению мало знакомы,[29] неизвестно, что подлежит реформированию и по какой схеме будет строиться жизнь в будущем.[30] Для решения этой проблемы необходимо организовать круглосуточную телефонную линию Министерства здравоохранения и социального развития РФ и Министерств субъектов РФ, а также ведение приема населения по вопросам, возникающим в ходе реализации реформы системы здравоохранения.

Таким образом, дальнейшее реформирование сферы здравоохранения следует проводить только после тщательного анализа возможных последствий реализации предлагаемых новаций.

Реформирование системы здравоохранения предопределяется государственной политикой в этой сфере, поэтому уместно рассмотреть некоторые аспекты, касающиеся государственной политики в сфере здравоохранения.

К. Блейкмор в своей книге «Социальная политика: введение»[31] рассматривает понятие политики здравоохранения в двух аспектах: а) в узком смысле, как совокупности действий правительства, направленных на улучшение состояния здоровья населения путем предоставления здравоохранительных услуг и медицинского лечения; б) в широком – любые действия правительства, оказывающие влияние на состояние здоровья или болезнь отдельных людей, а не только действия Департамента здравоохранения и государственных учреждений здравоохранения, профессионалов и предоставление медицинских услуг.

Более широкий взгляд на проблему показывает, что политика здравоохранения связана со многими другими направлениями общей политики государства. В их числе, например, находится налогообложение табачных изделий и законодательно установленный запрет курения табака в местах общественного пользования, косвенно влияющие на здоровый образ жизни населения; строгий экологический и иной контроль со стороны компетентных органов за уровнем загрязнения воздушной и водной среды; санитарно-эпидемиологический надзор за качеством пищи, контроль всевозможных служб за условиями труда и т. д. Немаловажную роль в этом процессе играют идеологические методы государственной политики, представляющие собой государственное воздействие на сознание людей, которое связано с использованием различного рода призывов, лозунгов, политических программ, социальных концепций и других средств группового воздействия (например, на пачках сигарет от имени государства – Министерства здравоохранения и социального развития РФ есть надпись, предупреждающая о том, что курение опасно для здоровья).

Тем не менее, даже если придерживаться узкого понимания политики здравоохранения (как предоставления медицинских услуг), необходимо включать сюда принятие превентивных, профилактических мер, осуществление усилий по изменению окружающей среды человека, предоставление фармацевтических и консультационных услуг, регулирование цен на услуги нетрадиционной медицины.[32]

Государственная политика в здравоохранении призвана разрешить несколько групп задач. А. Пидде, Г. Кривошеев, А. Киселев выделяют политические, экономические и социальные[33] и ряд других задач, при решении которых возможно будет создать общенациональную систему охраны здоровья населения в России и обеспечить нормальное ее функционирование. Так, по мнению этих авторов, к политическим задачам следует отнести: определение пути дальнейшего развития здравоохранения с учетом мнения персонала здравоохранения и населения; разработку и осуществление стратегии развития здравоохранения органами государственной власти и местного самоуправления; окончательное формирование нормативно-правовой базы здравоохранения и создание системы контроля над исполнением законодательства; политическую поддержку в создании и функционировании структур, выражающих корпоративные интересы медицинского персонала на федеральном и региональном уровне. К экономическим – признание реального существования медицинской услуги в качестве экономической категории; окончательное формирование и государственное регулирование рынка медицинских услуг; приведение обязательного медицинского страхования в единые для всей страны организационные рамки; стабилизацию отношений участников страхового процесса: страхователей, страховщиков, лечебных учреждений различных форм собственности, населения; урегулирование межбюджетных отношений между Минздравсоцразвития РФ как представителя федерального центра и органами исполнительной власти субъектов Федерации. Среди социальных задач здравоохранительной политики государства следует выделить: преодоление патерналистской модели отношений «врач-пациент»; институционализацию здравоохранения (формирование, коррекцию и обеспечение действенности социальных норм и их интернализацию); дальнейшую правовую социализацию населения; профессиональную социализацию медицинского персонала; активизацию деятельности организаций, представляющих корпоративные интересы медицинского персонала; осуществление стратегии привлечения медицинских работников в число сторонников реформ отрасли.

В приведенный перечень следует добавить задачи, направленные на создание таких условий для системы здравоохранения, которые позволят осуществлять санитарное просвещение населения, профилактику заболеваний, обеспечивать оказание качественной медицинской помощи гражданам, проводить научные исследования в области здравоохранения и подготовку медицинских и фармацевтических работников, поддерживать и развивать материально-техническую базу системы здравоохранения. Назрела необходимость принятия решений о проведении структурных и организационных преобразований в системе здравоохранения и изменении функций рада медицинских служб с целью уделить больше внимания проведению предупредительных мероприятий, направленных на охрану здоровья населения и профилактику заболеваний.

Политика в области здравоохранения обязательно включает законодательные функции.[34] Как было упомянуто ранее, здравоохранительная политика складывается из нескольких взаимосвязанных сфер внутренней политики государства. Поэтому, помимо вопросов здравоохранения, законодательного обеспечения требует также финансовая политика, способствующая развитию программ укрепления здоровья и профилактики заболеваний с учетом, в частности, того, что расходы на здравоохранение должны постепенно увеличиваться. Законодательством должно предусматриваться и создание благоприятных экономических условий для организаций, реализующих программы укрепления здоровья и профилактики заболеваний среди работников, а также для инвесторов, направляющих свои средства на улучшение социальных условий и состояния окружающей среды, способствующих здоровому образу жизни. Необходимо совершенствование на федеральном и территориальном уровнях законодательной и нормативной базы в области охраны труда, окружающей среды, создания условий для занятий физкультурой и повышения физической активности, регулирования рекламы и продажи табачных изделий.

Неотъемлемым элементом современной политики является разработка федеральных, региональных и территориальных программ, где формируются текущие и перспективные задачи в сфере здравоохранения и меры по их реализации.

Сложность проведения той или иной государственной политики связана с тем, что в этом процессе задействованы все государственные органы: центральные, региональные, местные, а также затрагиваются интересы различных отраслей и ведомств, организаций, групп влияния и, наконец, отдельных лиц.[35]

Таким образом, государственную политику здравоохранения можно определить как совокупность государственных мероприятий по проведению органами власти согласованного курса действий в системе здравоохранения, направленных на достижение поставленных задач и целей по улучшению здоровья населения.

Исходя из приведенного понятия следует, что основные направления государственной политики в сфере здравоохранения должны предусматривать:

– увеличение доли финансирования здравоохранения по всем направлениям с целью повышения уровня оказания доступной, качественной и высокотехнологической медицинской помощи;

– укрепление и совершенствование нормативной и финансовой базы для решения поставленных задач;

– совершенствование системы медицинского страхования (как обязательного, так и добровольного);

– подготовку специалистов по вопросам пропаганды здорового образа жизни.

Для их реализации необходимо осуществить следующие первоочередные мероприятия:

– обеспечить межведомственный и многоуровневый подход в вопросах повышения качества жизни, улучшения условий труда, быта и отдыха населения, формирования здорового образа жизни;[36]

– создать постоянно действующую информационно-пропагандистскую систему, направленную на формирование здорового образа жизни, профилактику заболеваний;

– создать условия и обеспечить вовлечение различных групп населения в активные занятия физической культурой и спортом;

– обеспечить население качественной бесплатной медицинской помощью в рамках программы государственных гарантий.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.