Вправе ли лицо с психическим расстройством получить копии своих медицинских документов?

We use cookies. Read the Privacy and Cookie Policy

В соответствии ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент либо его законный представитель имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов. Основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов (их копий) и выписок из них устанавливаются уполномоченным органом исполнительной власти, т. е. Минздравом России.

Данная норма имеет существенные отличия от положений ч. 4 ст. 31 ранее действовавших Основ, согласно которым гражданину по его требованию предоставлялись копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья, если в них не затрагивались интересы третьей стороны.

1. В Основах правом на получение копий медицинских документов был наделен гражданин. То есть при характеристике субъекта данного права использовалась универсальная правовая категория «гражданин». Согласно Закону об охране здоровья таким правом обладает пациент – т. е. лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния (п. 9 ст. 2 Закона об охране здоровья). Вследствие указанных терминологических различий возникла вероятность того, что в практике лечебных организаций ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья может быть истолкована таким образом, что обязанность организации по предоставлению медицинских документов возникает только по отношению к лицам, обладающим статусом пациента, и не распространяется на граждан, чьё обследование, лечение или пребывание в стационаре завершено.

В этом смысле ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не согласуется с ч. 1 этой же статьи, в соответствии с которой каждый (подразумевается каждый гражданин) имеет право получить имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в т. ч. сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания и т. д. Кроме того эта норма составлена без учёта международно-правовых стандартов[44] в регулировании данного вопроса, в частности Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В Принципе 19 специально оговаривается, что под пациентом, имеющим право на доступ к касающейся его информации в истории болезни, понимается также бывший пациент.

Употребляя термин «пациент», законодатель не учёл также трудности, которые могут возникнуть в получении медицинских документов лицом, вообще не являющимся пациентом, например, проходившим МСЭ на предмет установления ему группы инвалидности.

Допущенная законодателем неточность может привести к нарушению конституционного права гражданина на получение информации. При наступлении таких последствий данная норма может быть проверена в рамках конституционного судопроизводства на предмет её соответствия Конституции РФ, её статьям 19 (ч. 2), 29 (ч. 4), 55 (ч. 3).[45]

2. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья предоставляет пациенту (следует читать гражданину) право получать не только копии медицинских документов и выписки из них, но и сами документы, в т. ч. подлинники истории болезни, медицинской карты амбулаторного больного[46]. Пациент может также получать на руки заключения врачей-специалистов по результатам проведённых ему обследований, рентгеновские снимки с их описанием и др. Позиция законодателя в этом вопросе вполне обоснована.

Однако судебная практика не признаёт за пациентом право получить подлинник медицинской карты. Хотя такая необходимость может возникнуть, например, для того, чтобы лично убедиться в наличии соответствующих записей, в частности, об отказе пациента от медицинского вмешательства, или в полноте представленной пациенту копии карты.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Магаданского областного суда (апелляционное определение от 23 октября 2013 г. № 33-870/2013) отменила решение Магаданского городского суда и приняла по делу новое решение, которым отказала в удовлетворении исковых требований М. к ООО «Стоматолог» о выдаче медицинской карты.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлением о предоставлении ей копий меддокументации. Наконец, её просьба была удовлетворена. Ей были предоставлены копии амбулаторной карты по терапевтическому отделению и медицинская карта стоматологического больного. Однако она вновь обратилась в клинику с заявлением о предоставлении всей меддокументации, отражающей ход и результаты её лечения, считая записи в меддокументации неполными.

Судебная коллегия, процитировав положения ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, согласно которой пациент имеет право на основании письменного заявления получать отражающие состояние здоровья медицинские документы, их копии и выписки из медицинских документов, пришла к заключению, что право гражданина на получение информации, содержащейся в подлинниках медицинских документов, может быть реализовано путём предоставления ему копий данных документов. Обязанность по выдаче гражданам именно оригиналов медицинских документов законодательством не предусмотрена. Судебная коллегия пришла к выводу, что ООО «Стоматолог» не нарушило прав истицы на получение необходимой информации, содержащейся в её меддокументах, поэтому оснований для возложения на клинику обязанности выдать оформленную на имя истицы медицинскую карту стоматологического больного не имеется.

3. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья отменила содержавшееся в ч. 4 ст. 31 Основ ограничение права гражданина на получение копий его медицинских документов. Такое ограничение допускалось в случае, если в меддокументах, отражавших состояние здоровья гражданина, затрагивались интересы третьей стороны. Эта норма, невнятная с правовой точки зрения, особенно широко применялась в практике психиатрических учреждений. Считалось, что психически больной не должен знать, какие сведения сообщены о нём его родственниками во избежание конфликта и иных нежелательных последствий. Однако такой подход лишал гражданина (если это позволяло его психическое состояние) возможности проверить обоснованность претензий и жалоб своих близких, опровергнуть их доводы, узнать «автора» и содержание заявления, послужившего поводом для его недобровольного освидетельствования, постановки под диспансерное наблюдение или госпитализации в психиатрический стационар.

Суды при рассмотрении спора между пациентом и больницей не давали себе труд исследовать характер не предоставленной пациенту информации, чтобы установить, действительно ли она является конфиденциальной информацией третьих лиц. Это позволяло психиатрическому учреждению объявлять любую содержащуюся в медкарте информацию затрагивающей интересы третьих лиц.

Так, Судебная коллегия Мосгорсуда (определение от 12 декабря 2011 г. по делу № 33-40923) оставила без изменения решение Симоновского районного суда г. Москвы от 14 июня 2011 г., которым постановлено отказать в удовлетворении исковых требований Ж. к ГУЗ г. Москвы «Психиатрическая клиническая больница № 1 им. Н.А.Алексеева о признании незаконным отказа в предоставлении в полном объёме заверенной копии медицинской карты стационарного больного, обязании предоставить в полном объёме заверенную копию медкарты.

Материалами дела установлено, что Ж. на основании решения Симоновского районного суда г. Москвы от 12 марта 2008 г. по заявлению ПКБ № 1 им. Н.А. Алексеева была госпитализирована в недобровольном порядке и находилась там месяц. Данное решение суда было отменено определением Судебной коллегии по гражданским делам Мосгорсуда от 22 марта 2011 г.

Истица неоднократно обращалась к ответчику с заявлениями о предоставлении копии её истории болезни и получала отказ. В ответ на очередное заявление ей была предоставлена копия её медицинской карты, в которой раздел «анамнез со слов дочери» был исключён (замазан корректирующей жидкостью).

По мнению Ж., предоставление карты не в полном объёме нарушает её права на получение информации о своей болезни, состоянии здоровья и методах лечения, а также препятствует обжалованию решения суда о недобровольной госпитализации в больницу в 2008 г.

В ответе от 10 декабря 2010 г. заместитель главного врача больницы по медицинской части Ш. сообщил Ж., что полная копия истории болезни предоставлена быть не может, т. к. в ней содержится информация, затрагивающая интересы третьих лиц. Ж. было разъяснено, что ей или её представителю может быть предоставлена в доступной форме информация о состоянии её здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ним риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведённого лечения.

В своих ответах на повторные обращения истицы главный врач больницы указал, что Ж. выдана история болезни, но с купированными страницами, поскольку в данном фрагменте истории болезни имеются сведения о третьих лицах, содержащие медицинскую тайну, сведения о врачах. Поэтому в полном объёме Ж. не может с ней ознакомиться. В выданной копии её истории болезни отражена полная информация о состоянии её здоровья, диагнозе, методах и результатах лечения, за исключением сведений, предоставленных дочерью Ж., которые касаются непосредственно самой дочери, а также её дочери, что является конфиденциальной информацией.

Согласно п. 1 Перечня сведений конфиденциального характера, утверждённого Указом Президента РФ от 06 марта 1997 г. № 188 сведениями конфиденциального характера являются в том числе: сведения о фактах, событиях и обстоятельствах частной жизни гражданина, позволяющие идентифицировать его личность (персональные данные).

При таких обстоятельствах, по мнению Судебной коллегии, суд правомерно не принял доводы истицы во внимание.

Судебная коллегия сочла правомерным вывод суда о том, что получение Ж., как лицом, страдающим психическим расстройством, информации о характере имеющихся у неё психических расстройств и применяемых методах лечения может быть осуществлено в доступной для неё форме, которая определяется врачами-психиатрами. Данное право врачей-психиатров установлено законом, Ж. предоставлена копия истории болезни, за исключением сведений, затрагивающих интересы третьих лиц, а потому оснований для удовлетворения исковых требований не имеется.

Кроме того, при вынесении решения суд учёл, что Ж. реализовала своё право на обжалование решения от 12 марта 2008 г., которое отменено 22 марта 2011 г. до обращения Ж. в суд с данным иском, а именно, 18 апреля 2011 г.

В данном деле факт конфиденциальности «замазанной» в истории болезни информации не очевиден. Суд не исследовал и не дал оценку указанной информации, взяв на веру мнение врача-психиатра, который вначале охарактеризовал этот фрагмент как содержащий медицинскую тайну третьей стороны, не представив тому доказательств; сослался на наличие в ней сведений о врачах. В нашей практике имелся случай, когда заместитель главного врача одного из ПНД г. Москвы при отказе пациентке в предоставлении копии её медкарты сослался на наличие в ней персональных данных (год рождения, номер домашнего телефона и адрес проживания) сына пациентки, по инициативе которого она была освидетельствована, не принимая во внимание тот факт, что сын постоянно проживает с матерью в одной квартире и их конфликт с многократными попытками сына признать мать психически больной длится уже много лет. Понятно, что указанные выше персональные данные сына не являются для матери тайной.

Заслуживает поддержки позиция тех судов, которые всё же признавали незаконными действия администрации психиатрических учреждений, отказывавшей в предоставлении пациенту его медкарты со ссылкой на указанные обстоятельства.

Принципиально важным является решение Куйбышевского районного суда г. Омска от 9 июля 2004 г., удовлетворившего иск Шестаковой Н.П. к ГУЗ «Омская клиническая психиатрическая больница им. Н.Н.Солодовникова». Суд указал, что имеющиеся в медицинской карте Д. сведения о лице, обратившемся с заявлением о его госпитализации в психиатрический стационар, а также полученные от родственников сведения об обстоятельствах жизни Д., необходимые для оценки его состояния, не составляют охраняемых законом интересов третьих лиц. Кроме того, по мнению суда, «интересы третьих лиц подлежат защите медицинским учреждением только в случае, если они составляют предмет врачебной тайны, поскольку только врачебную тайну это учреждение обязано хранить». Суд обязал главного врача больницы предоставить Шестаковой, являвшейся опекуном Д., медицинскую карту её подопечного для ознакомления, а также предоставить ей копии медицинских документов, отражавших состояние его здоровья.

Отказывая в предоставлении медицинской карты, врачи не учитывали, что сведения о лицах, сообщивших учреждению здравоохранения о проявлении у гражданина признаков психического расстройства, могут стать известны этому гражданину из материалов гражданского дела, в рамках которого решается вопрос о его освидетельствовании (госпитализации) в недобровольном порядке.

Этот вопрос был особенно актуален в связи с имевшими место случаями использования психиатрии в немедицинских целях. Понятие «интересы третьей стороны», слишком широкое и безграничное, требовало законодательного уточнения. Закон ставил интересы третьих лиц заведомо выше не только интересов, но даже прав самого пациента, не указывая при этом, как того требует законодательная техника, что приниматься во внимание должны не интересы, а, прежде всего, права «третьей стороны» и уж, если и интересы, то не любые, а лишь законные интересы. Такой способ правового регулирования фактически в каждом случае позволял отдавать предпочтение разного рода интересам и желаниям родственников пациента, включая меркантильные.

На стадии разработки законопроекта «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» нами было предложено сформулировать данную норму в следующей редакции: «Гражданину по его требованию предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если их предоставление не нарушает права и законные интересы третьих лиц и не создаёт угрозу для их безопасности». При этом мы исходили из положений Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи, утверждённых резолюцией Генеральной Ассамблеи ООН от 17 декабря 1991 г. № 46/119. В нём говорится, что право пациента на доступ к касающейся его информации в истории болезни, которая ведётся психиатрическим учреждением, может ограничиваться в целях предотвращения серьезного вреда здоровью пациента и риска для безопасности других лиц При этом, как указывается далее в документе, в случае, если любая такая информация не сообщается пациенту, пациент или адвокат пациента (если таковой имеется) уведомляется о несообщении этой информации и его причинах, и это решение может быть пересмотрено в судебном порядке.

Данный принцип не нашёл своего полного отражения в нормах Закона о психиатрической помощи. Учёт психического состояния гражданина согласно закону обязателен при предоставлении ему информации о характере имеющегося у него психического расстройства и применяемых методах лечения (абзац третий ч. 2 ст. 5). При этом закон не уточняет, что учёт психического состояния гражданина должен производиться в целях предотвращения серьёзного вреда его здоровью. Получение такой информации является правом гражданина. В свою очередь, ст. 9 Закона о психиатрической помощи, как уже отмечалось, наделяет врачей-психиатров правом, но не обязанностью предоставлять гражданину сведения о состоянии его психического здоровья и об оказанной ему психиатрической помощи. Кроме того и ч. 2 ст. 5, и ст. 9, как и другие нормы этого закона, распространяются на граждан при оказании (т. е. в процессе оказания) им психиатрической помощи (ч. 1 ст. 3 Закона о психиатрической помощи). Следовательно, существует риск отказа бывшему пациенту ПНД или психиатрического стационара в получении сведений о той помощи, которая ему была оказана в период его обследования или лечения. Такой отказ, впрочем, с учётом других положений закона будет считаться неправомерным.

Специальной нормы о порядке предоставления лицу копий его медицинских документов Закон о психиатрической помощи не содержит. На этом основании многие ПНД и стационары отказывают гражданам в получении копий таких документов. Подобная практика является незаконной.

Так, Московский районный суд Санкт-Петербурга (решение от 18 ноября 2010 г. по делу № 2-3784/10) не усмотрел нарушения закона в действиях должностного лица ПНД № 8, отказавшего в выдаче К. копии её медицинских документов, поскольку, по мнению районного суда, Закон о психиатрической помощи является специальным по отношению к действовавшим на тот момент положениям ст. 31 Основ.

Судебная коллегия по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда отменила решение суда первой инстанции, указав в своём кассационном определении от 2 февраля 2011 г. № 33-785/2011, что указанный вывод районного суда основан на неправильном толковании норм материального права. Закон о психиатрической помощи не содержит прямого запрета на предоставление пациентам копий документов, содержащих сведения об их состоянии здоровья, а ст. 31 Основ прямо предоставляет гражданам право на получение копий медицинских документов. Основанием для отказа в предоставлении пациенту информации в виде копий меддокументов могут быть противопоказания с учётом его психического состояния. Однако в материалах дела не содержится убедительных доводов, что предоставление К. копий двух эпикризов, а также выписки из её амбулаторной карты может негативно сказаться на её психическом состоянии.

В ряде случаев пациенты добиваются не только признания действий больницы незаконными, но и компенсации морального вреда, причинённого такими действиями.

Так, Московский районный суд г. Чебоксары (решение от 8 июля 2013 г. по делу № 2-3834-13) взыскал в пользу Петрова Р.Н. с БУ Чувашской Республики «Республиканская психиатрическая больница» компенсацию морального вреда в сумме «…» руб. Определением Судебной коллегии по гражданским делам Верховного Суда ЧР решение оставлено без изменения.

Свой иск Петров мотивировал тем, что на основании ст. 24 (ч. 2) и ст. 41 Конституции РФ и ст. 31 Основ трижды обращался с заявлением к главному врачу больницы о предоставлении ему заверенных ксерокопий всех страниц медкарт стационарного и амбулаторного больного на его имя, имеющихся в данном медучреждении. Несмотря на предусмотренную законом прямую обязанность медучреждений предоставлять гражданину по его требованию копии меддокументов, отражающих состояние его здоровья, больница на протяжении нескольких месяцев трижды под разными необоснованными предлогами отказывала истцу в его праве. Решением суда заявление Петрова в порядке главы 25 ГПК РФ о признании незаконными действий больницы было удовлетворено со ссылкой на ст. 31 Основ и ст. 9 Закона о психиатрической помощи. Суд признал незаконным отказ больницы в предоставлении истцу копий его медкарт и обязал больницу выдать истцу заверенные копии испрашиваемых документов. При этом судом установлено, что Петров к лицам, страдающим психическим расстройством, не относится. Решение суда вступило в законную силу.

Однако Петров вновь обратился в суд, указав, что незаконными действиями больницы ему причинён моральный вред, который выразился в длительных нравственных страданиях, чувстве беспокойства, несправедливости и разочарования от нарушения его прав. Он был вынужден корректировать свои личные и семейные планы, тратить личное время, в т. ч. на досудебную переписку, подготовку документов и многократные поездки в больницу, а впоследствии в суд и к судебным приставам-исполнителям. Ему пришлось прилагать усилия физического, организационного и интеллектуального плана для того, чтобы побудить больницу соблюсти закон. Ситуация, в которую он попал, оказала негативное воздействие на состояние его здоровья, угнетающе действовала на его настроение и эмоциональный фон, усугубилась горьким осознанием того, что неправомерные действия, от которых он пострадал, совершены государственным учреждением здравоохранения, существующим за счёт налоговых отчислений граждан и призванным охранять, а не нарушать их права. Истец также указал, что больница всячески оттягивала исполнение судебного решения и под разными предлогами уклонялась от выдачи копий медкарт.

Суд установил, что незаконными действиями ответчика нарушено неимущественное право истца на получение информации о состоянии своего здоровья. Было также установлено, что истцу ещё до истечения срока, отведённого для исполнительного производства, было сообщено о возвращении исполнительного листа ввиду невозможности исполнения. По сообщению судебного пристава, истцу предоставлены копии с дубликатов медкарт, т. к. из объяснений работников больницы следовало, что оригиналы медкарт потеряны. В целях расследования факта пропажи медкарт главным врачом больницы была создана комиссия, но попытки по отысканию меддокументации оказались безрезультатными. С привлечением специалистов больницы были сделаны дубликаты карт. Однако доказательств вины ответчика в длительности неисполнения судебного решения и незаконности его действий в ходе исполнительного производства не представлено. Суд признал несостоятельным довод ответчика об истечении срока исковой давности компенсации морального вреда, поскольку в соответствии со ст. 208 ГК РФ исковая давность не распространяется на требования о защите личных неимущественных прав и других нематериальных благ, кроме случаев, предусмотренных законом.

Право гражданина на получение копий медицинских документов распространяется на пациентов (включая бывших пациентов) медучреждений любого профиля, в т. ч. психиатрического. Иное противоречило бы общим требованиям ч. 2 и 3 ст. 3 Закона об охране здоровья о приоритете норм базового Закона об охране здоровья перед иными законами в случае возникновения коллизии норм. Данное универсальное для всех граждан (пациентов) право должно соблюдаться психиатрическими учреждениями с учётом указанного выше принципа международного права – Принципа 19 Принципов защиты психически больных лиц и улучшения психиатрической помощи и исходя из положений абзаца третьего ч. 2 ст. 5 Закона о психиатрической помощи. То есть при решении вопроса о предоставлении гражданину копии его меддокументов медицинским работникам следует проанализировать степень вероятности причинения серьёзного вреда здоровью пациента, а также возникновения угрозы (риска) безопасности других лиц, если копии этих документов будут гражданину выданы. Свой отказ в предоставлении по заявлению гражданина копий его меддокументов, в частности копии амбулаторной карты, администрация ПНД или другой лечебной организации обязана мотивировать. Ссылка на то, что в карте имеются документы, затрагивающие интересы третьих лиц, с 1 января 2012 г. является незаконной.

4. В отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья вводит основание для получения гражданином медицинских документов, их копий и выписок из них. Теперь для получения указанных документов требуется заявление пациента, составленное в простой письменной форме. Ранее практика требования от гражданина письменного заявления на предоставление ему копий (выписок) меддокументов встречалась лишь в психиатрических учреждениях и только в случаях, когда пациент в своих намерениях упорствовал, приходил в сопровождении юриста, а сопротивление администрации учреждения оказывалось неэффективным.

5. Часть 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, в отличие от ч. 4 ст. 31 Основ, является бланкетной нормой. В ней уполномоченному федеральному органу исполнительной власти предоставлено право (вменено в обязанность) устанавливать основания, порядок и сроки предоставления медицинских документов. Соответствующий нормативный правовой акт до настоящего времени не принят. Подготовленный Минздравом России проект документа неоднократно возвращался Минюстом России в связи с выявленными в нём недоработками, не позволяющими произвести его регистрацию.

В нашей практике уже имеются случаи, когда отсутствие данного нормативного правового акта способствовало нарушению права гражданина на предоставление необходимых ему копий документов. Так, сотрудник одной из клиник потребовал от бывшего пациента указать в заявлении явно избыточную информацию, касающуюся того, как пациент намерен распорядиться копиями медицинских документов, а также написать расписку в том, что пациент обязуется «не писать жалоб на врача». В другом случае обратившемуся за копией карты пациенту было заявлено, что «ничего гарантировать ему не могут», поскольку главный врач, от которого зависит решение вопроса, только что ушёл в отпуск, и заявление будет рассмотрено лишь «к концу лета». В ответ на просьбу зарегистрировать заявление и поставить на копии число, когда оно было принято, пациенту было сказано, что его заявление «никуда не денется и будет зарегистрировано, как только у сотрудников появится на это время».

На практике возникают трудности при решении вопроса о способах предоставления гражданину копий медицинских документов. Выписки и копии таких документов по заявлениям пациентов общесоматического профиля в случае, если пациент не может лично прийти в учреждение, обычно высылаются ему по почте по адресу, указанному в меддокументах. Иначе обстоит дело с пациентами психиатрического профиля, а также некоторыми другими категориями пациентов, в отношении которых установлены дополнительные требования по обеспечению сохранения врачебной тайны. Применительно к гражданам, страдающим тяжёлыми психическими расстройствами, как уже указывалось, должны соблюдаться к тому же правила об учёте их психического состояния на момент получения меддокументации. По этим причинам возможности пересылки документов таким пациентам по почте или с использованием иных средств связи весьма ограничены.

По нашему мнению, заявление такого пациента (его представителя) может быть направлено в медучреждение по почте и рассмотрено лечащим врачом, администрацией учреждения на предмет выявления обстоятельств, не позволяющих осуществить пересылку запрашиваемых документов. При возникновении у врача сомнений в подлинности заявления пациента, разночтений в адресе его проживания, а также при необходимости оценить психическое состояние пациента, врач вправе предложить ему прийти на личный прием47 для решения вопроса о предоставлении ему меддокументов. [47]

Так, Аксайский районный суд Ростовской области (решение от 13 июня 2013 г. по делу № 2-1069/13) отказал в удовлетворении заявления Папанова В.А. о признании незаконным бездействия Аксайского филиала ГКУЗ «Психоневрологический диспансер» по Ростовской области и обязании предоставить копии меддокументов.

Папанов указал, что он направил заявление в филиал диспансера с требованием предоставить надлежащим образом заверенные копии документов, отражающих состояние его здоровья. Однако ответа не получил.

Суд установил, что указанное заявление поступило в Аксайский филиал ПНД, откуда запрашиваемые документы были направлены в Ростовский филиал ПНД районному врачу-психиатру. Истцу было направлено уведомление о передаче меддокументации районному психиатру.

Суд на основе анализа норм о врачебной тайне и праве пациента на информацию (ст. 31 Основ, ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи, ст. 13 Закона об охране здоровья) пришёл к выводу о необходимости предоставления гражданину сведений о состоянии его психического здоровья, а также меддокументации только при личном обращении гражданина в медучреждение, поскольку только при личном обращении можно гарантировать соблюдение врачебной тайны. Поэтому, по мнению суда, действия Аксайского филиала ПНД законны.

По свидетельству врачей-психиатров, передача копий меддокументов лично в руки пациента необходима также для того, чтобы пациент при получении таких копий мог сверить их с оригиналами и дать расписку в том, что копии соответствуют оригиналам документов. Такая практика, на наш взгляд, заслуживает поддержки. В нашей работе приходится сталкиваться с ситуацией, когда психиатрическое учреждение выдает пациенту под видом копии его амбулаторной карты лишь часть содержащихся в ней документов. При этом полученные пациентом копии заверяются как копия амбулаторной карты.

Порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий (в т. ч. конкретизация способов их предоставления) должны быть незамедлительно утверждены Минздравом России. Представляется, однако, не вполне обоснованной передача федеральному органу исполнительной власти функций по установлению не только порядка и сроков, но и оснований предоставления медицинских документов. Основанием, по нашему мнению, служит письменное заявление гражданина. Если под основаниями законодатель подразумевает цели, для которых гражданину необходимо получить указанные документы, то они не должны устанавливаться ни законом, ни тем более ведомственным нормативным актом. Они могут быть различны: консультирование у других специалистов; получение подтверждения проведённого исследования, выставленного диагноза, применения лекарственного средства; проверка записей врача для установления того или иного события или факта; установление обстоятельств применения недобровольных мер медицинского характера и пр. Пациент не обязан разъяснять цели, которые он преследует. Исключение, по нашему мнению, может быть установлено для пациентов, страдающих тяжёлыми психическими расстройствами. Выяснение у такого пациента мотивов, по которым он запрашивает копии своих меддокументов, позволит врачу составить мнение о степени вероятности наступления негативных последствий, связанных с предоставлением больному таких документов, для его психического состояния, а также о наличии/отсутствии реальной угрозы безопасности других лиц.

Выяснение намерений пациента может также позволить врачу пресечь возможные нарушения положений ст. 8 Закона о психиатрической помощи, в соответствии с которой при реализации гражданином своих прав и свобод требования предоставления сведений о состоянии его психического здоровья допускаются лишь в случаях, установленных законами. С учётом конкретной ситуации врач вправе разъяснить пациенту, что те или иные лица (например, работодатель при приёме на работу, не предполагающую психиатрических противопоказаний для её выполнения) не вправе требовать от него предоставления информации о состоянии его психического здоровья.

Некоторые медицинские работники склонны переоценивать значение ожидаемого нормативного правового акта, считая, что возможность реализации гражданином права на получение меддокументов и их копий находится в прямой зависимости от принятия этого акта.

Такой случай произошел с пациенткой А., которая обратилась с письменным заявлением в ГКУЗ Московской области «Психиатрическая больница № 24». В ответе (от 1 апреля 2013 г. № 43) за подписью главного врача больницы ей было сообщено, что согласно ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья пациент имеет право получить медицинские документы, их копии. Однако в связи с тем, что основания, порядок и сроки их предоставления до сих пор не установлены, А. может явиться лично в больницу, где ей будет предоставлена информация о её диагнозе лечащим врачом, что предусмотрено ч. 2 ст. 22 Закона об охране здоровья. Таким образом, под предлогом отсутствия ведомственного нормативного акта было грубо нарушено право пациентки на получение медицинских документов (копий, выписок), осуществлена подмена права, гарантированное ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья, другим правом, которое установлено ч. 2 ст. 22 Закона.

Следует заметить, что отсутствие механизма реализации положений ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья не освобождает медучреждение от обязанности предоставить пациенту запрашиваемые им документы в разумные сроки. Указанное право пациента по своей природе является конституционным, оно гарантировано ст. 29 (ч. 4) Конституции РФ и в силу ст. 18 Конституции РФ является непосредственно действующим. Отсутствие нормативного правового акта[48], устанавливающего основания, порядок и сроки предоставления меддокументов, их копий и выписок из них, должно компенсироваться прямым действием Конституции РФ, имеющей высшую юридическую силу.

Так, Норильский городской суд Красноярского края (решение от 7 марта 2014 г. по делу № 2-479/2014) удовлетворил в полном объёме исковые требования Павлова В.С. к КГБУЗ «Красноярский краевой психоневрологический диспансер № 5». Суд признал отказ ПНД в предоставлении Павлову копии его медкарты амбулаторного больного незаконным, обязал учреждение предоставить истцу копию медкарты, а также взыскал с диспансера в пользу истца все судебные расходы.

Павлов в 2008 г. проходил стационарное обследование у ответчика по направлению военкомата. В 2013 г. при попытке трудоустройства водителем транспортного средства при прохождении медкомиссии выяснилось, что он признан негодным к военной службе по состоянию здоровья. В ноябре 2013 г. он обратился в ПНД с заявлением о предоставлении ему копии амбулаторной карты, на что получил ответ, в котором ответчик просил конкретизировать перечень сведений, которые необходимы Павлову. В декабре 2013 г. истец повторно обратился к ответчику и получил ответ того же содержания.

В судебном заседании представитель ответчика исковые требования не признала, мотивируя тем, что в настоящее время уполномоченным органом не установлены основания, порядок и сроки предоставления копий меддокументов.

Суд установил, что ответчиком фактически было отказано Павлову в выдаче копии медкарты и предложено конкретизировать перечень сведений и документов, копии которых ему необходимы.

Суд указал, что Закон об охране здоровья прямо устанавливает обязанность лечебного учреждения предоставить пациенту документы, отражающие состояние его здоровья, а также их копии.

Отсутствие установленных уполномоченным федеральным органом исполнительной власти оснований, порядка и сроков предоставления меддокументов и их копий, по мнению суда, не может являться основанием для отказа в предоставлении гражданину копий медицинских документов, к которым, в частности, относится медкарта амбулаторного больного.

В психиатрии вопрос о предоставлении гражданину меддокументов всегда стоял особенно остро. По данным проведённых мониторингов, пациентам психиатрических учреждений было невозможно получить даже выписку из истории болезни. Такая практика была выявлена в 73 % стационаров.[49] Большинство врачей-психиатров полагали, что информация пациенту может быть предоставлена только в устной форме в виде разъяснений и никаких документов пациенту на руки выдавать не следует. Это объяснялось стремлением «не допустить суицид», предотвратить у пациента «формирование сутяжных наклонностей» и др. При этом большинство лечебных учреждений, отказывая пациенту в предоставлении выписки из истории болезни, считали возможным и даже нужным выдать её родственникам «в интересах больного», что являлось не только нарушением права пациента на информацию, но и разглашением врачебной тайны.

Инерция прежних лет, когда психиатрия была закрытой дисциплиной, продолжает сохраняться и сейчас. По данным А.Я. Перехова, больше половины (56 %) психиатров считают, что больному не следует сообщать диагноз его заболевания, названия лекарственных средств, трудности, возникающие при лечении и возможные осложнения.[50] Несмотря на уменьшение количества психиатров, отрицающих необходимость сообщения пациенту правдивой информации, 90–95 % больных при выписке из стационара не получают выписной эпикриз. В качестве обоснования указывается, что эпикриз будет направлен по почте районному психиатру в диспансер («узнаете там»). Получила распространение практика выдачи «извещения (справки) о выписанном пациенте» с указанием шифра диагноза по МКБ-10, сроков пребывания в лечебном учреждении и рекомендованного амбулаторного лечения. Но даже такого «извещения» не получают до 20 % пациентов.

Девяти пациентам из десяти районный психиатр отказывает в просьбе выдать на руки копию эпикриза или выписку из истории болезни. На прямые вопросы о своём диагнозе 60–70 % больных получают ответы о «душевном страдании», «эндогенной болезни», «нервном срыве» и т. п. В то же время родственники пациентов получают правдивую информацию в 80–85 % случаев. По рекомендации врачей они не показывают больным их медицинские документы и могут в принципе использовать эту информацию вопреки интересам больного. Только 20–25 % пациентов знают, какое лечение они получали в стационаре, 60–65 % имеют неполную и неточную информацию, а 10–20 % больных не имеют никакой информации.

По нашим наблюдениям, на большую часть присылаемых по почте заявлений о высылке копии медицинской карты ответы не даются. В некоторых случаях ответы приходят лишь на повторные заявления спустя несколько месяцев и не содержат надлежащей аргументации отказа в предоставлении документов. Если мотивы отказа приводятся, то они, зачастую, носят надуманный и даже абсурдный характер. Лечебные учреждения ссылаются, например, на норму о врачебной тайне, которая, якобы, не позволяет предоставлять пациентам информацию о них самих. В своём ответе они указывают, что сами направят выписку из истории болезни по запросу того лечебного учреждения, для визита в которое гражданин просит предоставить ему копии документов. Дезориентируют пациента, ссылаясь на то, что предоставление копий меддокументов возможно только по запросу правоохранительных органов и суда. В личной беседе руководители лечебных учреждений объясняют сокрытие информации опасением, что пациент начнёт жаловаться, узнав, что находился на лечении, якобы, «добровольно», хотя на самом деле согласие на лечение не подписывал; что его лечили препаратом, которое он просил не применять, а использовать другое лекарственное средство и т. д.

При отказе в предоставлении пациенту копии его амбулаторной карты руководство ПНД иногда ссылается на то, что в карте пациента имеются не только медицинские, но и иные документы (запросы, заявления, судебные решения и т. д.), и поскольку они не отражают состояние здоровья пациента, они могут ему не выдаваться и не ксерокопироваться.

С такой позицией иногда соглашается и суд.

Так, Судебная коллегия по гражданским делам Белгородского областного суда (кассационное определение от 26 января 2012 г. № 33-255) оставила без изменения решение Октябрьского районного суда г. Белгорода от 29 ноября 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления С., просившего признать незаконным бездействие должностных лиц ОГКУЗ «Белгородская областная клиническая психоневрологическая больница» по непредоставлению ему копии его медкарты. С. просил обязать должностных лиц больницы выдать ему полную копию медкарты.

С. пояснил, что 23 июня 2011 г. он обратился в медучреждение с заявлением о предоставлении ксерокопии его медкарты, что выполнено не было. С. указал, что медучреждением в адрес ВВК МЧС УМВД по Белгородской области была предоставлена недостоверная информация о том, что он в 2000–2008 г. не проходил лечение в ПНД, и просил обязать медучреждение предоставить надлежащие сведения.

Суд установил, что С. на стационарном лечении в больнице не находился, за ним было установлено диспансерное наблюдение.

Признавая необоснованными требования С., суд исходил из того, что Основы и Закон о психиатрической помощи предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт и историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врача.

Судебная коллегия согласилась с выводом суда, поскольку, по её мнению, законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а положения Закона о психиатрической помощи, являющегося специальным по отношению к Основам, не нарушают гарантированных ст. 31 Основ прав кассатора.

Аналогичный вывод был сделан Судебной коллегией по гражданским делам Санкт-Петербургского городского суда (кассационное определение от 10 мая 2011 г. № 6657), оставившей без изменения решение Приморского районного суда Санкт-Петербурга от 28 января 2011 г., которым было отказано в удовлетворении заявления Г. об оспаривании действий и.о. главного врача ГУЗ «Психоневрологический диспансер № 2» по непредоставлению копии медкарты и обязании предоставить её заверенную копию.

Г. указал, что обратился ПНД с просьбой о предоставлении ксерокопии находящейся в диспансере своей медкарты в полном объёме. И.о. главного врача Б., ссылаясь на ст. 5 и 9 Закона о психиатрической помощи и ст. 31 Основ, ответил, что указанные нормативные акты предусматривают выдачу копий меддокументов, отражающих состояние здоровья пациента, но не предусматривают выдачу в полном объёме копий амбулаторных карт, историй болезни, содержащих и другие сведения, используемые в работе врачей, в связи с чем выдать полную копию амбулаторной карты не представляется возможным.

Г. посчитал отказ необоснованным. Законом никаких ограничений в предоставлении гражданам информации не установлено, действиями указанного должностного лица нарушено его право на доступ к информации, непосредственно затрагивающей его права и свободы.

Как указано в кассационном определении, Судебная коллегия полагает возможным согласиться с указанным выводом, поскольку законодательство определяет перечень сведений, которые могут быть предоставлены гражданину, а также форму их предоставления.

Похожий случай имел место и в нашей практике. Отказ заместителя главного врача ПНД № 19 г. Москвы предоставить гр. З. копию её медицинской карты был обжалован нами в суд. Представляя интересы гр. З., нам удалось доказать, что «отражающим состояние здоровья медицинским документом» в контексте ч. 5 ст. 22 Закона об охране здоровья являются не только отдельные содержащиеся в карте документы, но и сама медицинская карта в целом. Такой вывод следует из приказа Минздравсоцразвития России от 22 ноября 2004 г. № 255 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг», которым утверждена учётная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного» и учётные формы других медицинских документов (контрольной карты диспансерного наблюдения, направления на госпитализацию, восстановительное лечение, обследование, консультацию и т. д.). Это же подтверждает и приказ Минздрава России от 31 декабря 2002 г. № 420 «Об утверждении форм первичной медицинской документации для психиатрических и наркологических учреждений». С целью упорядочения ведения и использования первичной медицинской документации в указанных учреждениях, приведения её к единой системе стандартов, обеспечения полноты и достоверности информации о социально значимых заболеваниях приказом утверждена учетная форма № 030-1/у-02 «Карта обратившегося за психиатрической (наркологической) помощью».

Бутырский районный суд г. Москвы (решение от 18 марта 2011 г. по делу № 2-1264/11) согласился с нашим мнением и, признав действия заместителя главного врача ПНД незаконными, обязал ПНД выдать гр. З. медкарту. Суд в своём решении указал, что внесённые в медкарту заявление сына пациентки, переписка с различными организациями являются документами, составляющими медкарту, а сама карта пациента целиком является меддокументом, т. к. каждый составляющий её документ влияет на принятие решения об освидетельствовании пациента, методах и сроках лечения. В указанных документах содержатся также и другие сведения, затрагивающие интересы пациентки, в частности информация о предоставлении запрашивающим органам сведений о диагнозе её заболевания.

Впоследствии при изучении выданной диспансером по решению Бутырского районного суда копии амбулаторной карты выявились серьёзные нарушения, допущенные врачами диспансера. Отсутствовало письменное согласие пациентки на психиатрическое освидетельствование, проведённое врачами диспансера по заявлению её сына. Обнаружился факт выдачи диспансером неустановленным лицам подложной справки о нахождении данной пациентки на диспансерном «учёте». В то же время в медкарте было указано, что в этот день была выдана справка о том, что пациентка под диспансерным наблюдением не состоит. В действительности пациентка не состояла под наблюдением психиатров. Справка была выдана без подписи главного врача ПНД лицом, не уполномоченным выдавать подобные документы. Эта справка оказалась в распоряжении сына пациентки, который использовал её в своих интересах как доказательство наличия у матери тяжелого психического расстройства. Проведённая по данному факту прокурорская проверка установила неправомерность выдачи справки.

В этом и некоторых других известных нам случаях подача гражданином юридически грамотно составленного заявления с просьбой о предоставлении копии своей медицинской карты служит для врачей поводом для начала процедуры недобровольного психиатрического освидетельствования или госпитализации гражданина.

Мы вынуждены согласиться с мнением А.Я. Перехова[51] о том, что истинными причинами сокрытия медучреждениями информации от пациентов являются:

– стремление скрыть непрофессионализм (некомпетентность) врача;

– патерналистский подход с оправданием принципа «ложь во благо»;

– незнание законов в области психиатрии;

– атавистический страх «как бы чего не вышло…»;

– низкое качество медицинской документации;

– бесконтрольность и убежденность в безнаказанности;

– обычная лень.

Нарушение психиатрическими учреждениями как правовых, так и этических норм в данной сфере ведёт к унижению человеческого достоинства пациента, потворствует ксенофобским настроениям в отношении лиц с психическими расстройствами, усиливает анти-психиатрические настроения в обществе.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.