Тема XIV Медицинское страхование

Тема XIV Медицинское страхование

План изучения

§ 1. Понятие медицинского страхования граждан. Основные принципы, формы и задачи медицинского страхования граждан. Законодательство о медицинском страховании граждан

§ 2. Договор медицинского страхования. Правовой статус граждан, страхователей и страховщика в системе медицинского страхования

§ 3. Правовой статус медицинских организаций в системе медицинского страхования

§ 4. Ответственность в системе медицинского страхования

§ 1. Понятие медицинского страхования граждан. Основные принципы, формы и задачи медицинского страхования граждан

Медицинское страхование в настоящее время является основной формой социальной защиты граждан при обеспечении их права на охрану здоровья и медицинскую помощь. В настоящее время медицинское страхование существует в двух формах – обязательное медицинское страхование и добровольное медицинское страхование.

Обязательное медицинское страхование является составной частью государственного социального страхования и реализуется в рамках Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации за счет средств обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование может быть коллективным и индивидуальным и осуществляется на основе программ добровольного медицинского страхования и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

Основным нормативным актом, регулирующим данную сферу отношений является Закон Российской Федерации от 28 июня 1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации». Целью медицинского страхования является обеспечение гражданам при возникновении страхового случая получения медицинской помощи за счет накопленных средств и профилактики заболеваний и травм.

§ 2. Договор медицинского страхования. Правовой статус граждан, страхователей и страховщика в системе медицинского страхования

В качестве субъектов медицинского страхования выступают:

 физическое лицо (застрахованный),

 страхователь,

 страховая медицинская организация (страховщик),

 медицинское учреждение.

Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органы местного самоуправления – для неработающего населения; организации, физические лица, зарегистрированные в качестве индивидуальных предпринимателей, частные нотариусы, адвокаты, физические лица, заключившие трудовые договоры с работниками, а также выплачивающие по договорам гражданско-правового характера вознаграждения, на которые в соответствии с законодательством Российской Федерации начисляются налоги в части, подлежащей зачислению в фонды обязательного медицинского страхования, – для работающего населения. Страхователями при добровольном медицинском страховании выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) организации, представляющие интересы граждан.

Страховыми медицинскими организациями (страховщиками) выступают юридические лица, осуществляющие медицинское страхование и имеющие государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием.

Медицинскими учреждениями в системе медицинского страхования являются имеющие лицензии лечебно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность как индивидуально, так и коллективно.

Объектом добровольного медицинского страхования является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая.

Медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между субъектами медицинского страхования.

Субъекты медицинского страхования выполняют обязательства по заключенному договору в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Существенными условиями договора медицинского страхования являются:

• наименование сторон;

• сроки действия договора;

• численность застрахованных;

• размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

• перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

• права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия. Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

Финансовые средства государственной системы обязательного медицинского страхования формируются за счет отчислений страхователей на обязательное медицинское страхование, которые направляются в Федеральный и территориальные фонды обязательного медицинского страхования.

Добровольное медицинское страхование осуществляется за счет прибыли (доходов) предприятий и личных средств граждан путем заключения договора, размеры страховых взносов по которому устанавливаются по соглашению сторон.

В подтверждение заключенному договору каждому застрахованному выдается страховой медицинский полис, который находится у него на руках. Страховой медицинский полис имеет силу на всей территории Российской Федерации, а также на территориях других государств, с которыми Российская Федерация имеет соглашения о медицинском страховании граждан. В настоящее время такие соглашения отсутствуют.

Права граждан Российской Федерации в системе медицинского страхования:

• на обязательное и добровольное медицинское страхование;

• на выбор медицинской страховой организации;

• на выбор медицинского учреждения и врача в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования;

• на получение медицинской помощи на всей территории Российской Федерации, в том числе за пределами постоянного места жительства;

• на получение медицинских услуг, соответствующих по объему и качеству условиям договора, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса;

• на предъявление иска страхователю, страховой медицинской организации, медицинскому учреждению, в том числе на материальное возмещение причиненного по их вине ущерба, независимо от того, предусмотрено это или нет в договоре медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов при добровольном медицинском страховании, если это определено условиями договора. Работающие граждане считаются застрахованными с момента заключения с ними трудового договора. Наоборот, лица, относящиеся к категории безработных или «самостоятельно занятых», считаются застрахованными с момента уплаты первого страхового взноса.

На территории Российской Федерации лица, не имеющие гражданства, имеют такие же права и обязанности в системе медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации.

Медицинское страхование иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, осуществляется в порядке, устанавливаемом Правительством Российской Федерации. Иностранные граждане, постоянно проживающие в Российской Федерации, имеют такие же права и обязанности в области медицинского страхования, как и граждане Российской Федерации, если международными договорами не предусмотрено иное.

Права страхователя:

• на участие во всех видах медицинского страхования;

• на свободный выбор страховой организации;

• на осуществление контроля за выполнением условий договора медицинского страхования;

• на возвратность части страховых взносов от страховой медицинской организации при добровольном медицинском страховании в соответствии с условиями договора.

Обязанности страхователя:

• заключать договор обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией;

• вносить страховые взносы в порядке, установленном Законом и договором медицинского страхования;

• в пределах своей компетенции принимать меры по устранению неблагоприятных факторов воздействия на здоровье граждан;

• предоставлять страховой медицинской организации информацию о показателях здоровья контингента, подлежащего страхованию;

Права страховщика:

• свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

• участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

• устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

Обязанности страховщика:

• осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

• заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

• заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими и иными учреждениями;

• с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

• осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

• контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора; защищать интересы застрахованных.

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

§ 3. Правовой статус медицинских организаций в системе медицинского страхования

Медицинскую помощь в системе медицинского страхования оказывают медицинские организации с любой формой собственности, имеющие лицензию на право осуществления медицинской деятельности. Они являются самостоятельно хозяйствующими субъектами и строят свою деятельность по оказанию медицинских услуг застрахованным в системе обязательного медицинского страхования лицам на основе договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), заключаемых со страховщиками.

Медицинские учреждения в системе медицинского страхования имеют право на выдачу документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность застрахованных.

Существенными условиями договора на предоставление медицинских услуг в системе медицинского страхования являются:

• наименование сторон;

• численность застрахованных;

• виды лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

• стоимость работ и порядок расчетов;

• порядок контроля качества медицинской помощи и использования страховых средств;

• ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству Российской Федерации условия.

Тарифы на медицинские услуги при обязательном медицинском страховании определяются соглашением между страховыми медицинскими организациями, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местной администрацией и профессиональными медицинскими ассоциациями с учетом необходимости обеспечить рентабельности их оказания.

Тарифы на медицинские и иные услуги при добровольном медицинском страховании устанавливаются по соглашению между страховщиком и медицинскими организациями.

Оплата услуг медицинских учреждений страховыми организациями производится в порядке и сроки, предусмотренные договором между ними, но не позднее месяца с момента представления документа об оплате.

§ 4. Ответственность в системе медицинского страхования

В настоящее время в системе медицинского страхования предусмотрены следующие виды ответственности:

• ответственность страхователей за уклонение от регистрации в качестве плательщиков страховых взносов, за сокрытие или занижение тарифооблагаемой базы, за нарушение установленных сроков уплаты взносов на обязательное медицинское страхование.

• ответственность медицинских учреждений за объем и качество предоставляемых медицинских услуг и за отказ в оказании медицинской помощи застрахованным лицам. В случае нарушения медицинским учреждением условий договора страховая медицинская организация вправе частично или полностью не возмещать затраты по оказанию медицинских услуг.

• ответственность страховщика перед застрахованными лицами или страхователем за невыполнение условий договора медицинского страхования.

Законом закреплено право страховой медицинской организации требовать возмещения расходов на оплату лечения с граждан и организаций, ответственных за причиненный вред здоровью гражданина, если их действия привели к необходимости оказания потерпевшему застрахованному медицинской помощи, за исключением случаев, когда вред причинен страхователем.

Контрольные вопросы

1. Что такое медицинское страхование? Какие виды медицинского страхования установлены законодательством?

2. Назовите основные принципы и задачи медицинского страхования?

3. Назовите права и обязанности граждан в системе медицинского страхования?

4. Назовите права и обязанности страховых медицинских организаций в системе медицинского страхования?

5. Назовите права и обязанности страхователей в системе медицинского страхования?

6. Каков порядок взаимодействия лечебных учреждений и страховых медицинских организаций в системах обязательного и добровольного медицинского страхования?

Нормативные акты

1. Закон РФ «О медицинском страховании граждан» от28.06.1991 г. № 1499-1 (ред. от 18.07.2009 //Ведомости СНД иВС РСФСР. 1991. № 27. ст. 920).

2. Постановление Правительства РФ от 11.12.1998 г. № 1488 «О медицинском страховании иностранных граждан, временно находящихся в Российской Федерации, и российских граждан при выезде из Российской Федерации»// СЗ РФ. 1998. № 51, ст. 6305.

Основная литература

1. Ардашева Н. А. Словарь терминов и понятий по медицинскому праву: Словарь.-М.: СпецЛит, 2007. – 528 с.

2. Бирлидис Г. В., Ремизов И. В., Калиниченко Е. П. Правовое обеспечение профессиональной медицинской деятельности медицинских работников. – Ростов-на-Дону.: Феникс, 2009.-313 с.

3. Гагаринов А. В. Правовые основы здравоохранения. – М.: Академия, 2006. – 192 с.

4. Григорьев II. Ю., Григорьев Ю. И, Сергеев Ю. Д. Юридические основы деятельности врача: Медицинское право: Учебное пособие. – М.: Гэотар Медицина, 2008. – 258 с.

5. Колоколов Г. Р., Маханько Н. И. Медицинское право. —М.: Издательско-торговая корпорация «Дашков и К°», 2009. – 452 с.

Дополнительная литература

1. Азаров А. А. Обеспечение и защита прав граждан при оказании медицинской помощи: Учебное пособие. —М.: Гэотар Медицина,2007.-197 с.

2. Беседкина Н. И., Дмитриев Ю. А., Пваев Э.Л. Медицинское право: Учебное пособие. —М.: Элит,2006. —496 с.

3. Гурочкин Ю. Медицинское право: сборник нормативных актов к занятиям по медицинскому праву: Учебник. —М.: Экзамен, 2007.-800 с.

4. Дубовик О. Л..Пивоваров Ю. С. Современное медицинское право в России и за рубежом: Сборник научных работ. —М.: ИНИОН РАН,2003. —472 с.

5. Колоколов Г. Р., Косолапова Н. В., Никульникова О. В. Основы медицинского права: Курс лекций: Учебное пособие. – М.: Экзамен, 2005. – 320 с.

6. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве: Учебное и практическое пособие. —М.: БЕК,1995. —272 С.

7.  Сергеев А. Д. Основы медицинского права в России: Учебник.-М.:

Медицинское информационное агенство, 2007. – 360 с.

8. Стеценко С. Г., Пищита Н. А., Гончарова Н. Г. Очерки медицинского права: Учебное пособие. – М.: ЦКБ РАН, 2004. —172 с.

9. Федорова М. Ю. Медицинское право: Учебное пособие. – М.: Владос,

2003, —320 с.