6. Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования[74]

6. Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования[74]

6.1. Теория права на выбор врача и ЛПУ

Право свободного выбора врача и лечебно-профилактического учреждения – одно из основных прав пациента, реализующих принцип доступности медицинской помощи. В ряде стран оно гарантируется в законодательных актах безоговорочно. Например, в законодательных актах Казахстана и Узбекистана не оговариваются условия, при которых право на свободный выбор врача и ЛПУ ограничивается. В других странах оно ограничивается какими-либо условиями (например, в Литве – в соответствии с ограничениями, регламентируемыми в подзаконных актах).[75] Одной из таких стран является и Россия.

Согласно ст. 2 Основ законодательства об охране здоровья граждан одним из основных принципов охраны здоровья граждан является доступность медицинской помощи.

Однако в ст. 30 Основ говорится, что гражданин имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.

Отмечу, что закон ничего не говорит о том, что можно выбирать ЛПУ в тех случаях, когда речь идет о медицинской помощи вне систем ОМС и ДМС. Эта норма указывает лишь на то, что гражданин имеет право на выбор ЛПУ, только когда медицинская помощь оказывается в системе страхования. В других случаях формально такое право государством не предоставлено, а разрешение данных вопросов следует относить к компетенции должностных лиц, возглавляющих медицинские организации. Таким образом, отстаивая данную норму, необходимо осознавать наличие или отсутствие права на выбор.

Согласно ст. 4 Закона РФ от 28.07.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.

Согласно ст. 15 данного Закона страховая медицинская организация обязана заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, однако она имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования.

В свою очередь, гражданин согласно ст. 6 данного Закона имеет право на: а) обязательное медицинское страхование; б) выбор медицинской страховой организации.

Таким образом, выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи, поскольку только с ними у страховой компании имеются отношения. Тогда, с одной стороны, его право ограничено перечнем медицинских учреждений, с которыми есть договор у страховой медицинской организации, но, с другой стороны, гражданин имеет право пойти от обратного – выбрать медицинское учреждение, которое ему нравится, а после заключить договор (получить полис) с соответствующей страховой компанией, у которой с данным лечебно-профилактическим учреждением существует договоренность об оказании медицинской помощи застрахованным лицам.

Проблема возникает, однако, когда гражданину необходима медицинская помощь, например, в другом городе, а у страховой организации, которая выдала гражданину полис, нет договоров ни с одним медицинским учреждением данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами ЛПУ данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера, поскольку экстренная помощь оказывается за счет средств бюджетов, а не за счет средств ОМС.[76]

Таким образом, в полном объеме доступность медицинской помощи в РФ не достигается. Как уже говорилось, система ОМС является препятствием на пути реализации права гражданина на медицинскую помощь. В этой системе полис ОМС – это денежный документ, дающий гражданину право на получение медицинской помощи (что-то вроде билета на право проезда в городском транспорте).

Пациент, конечно, не сознает, что, предъявляя полис ОМС в ЛПУ, он запускает целую машину взаиморасчетов между участниками системы здравоохранения: медицинскими организациями, страховыми компаниями, фондами обязательного медицинского и социального страхования. Но, строго говоря, отказ пациенту в медицинской помощи на том основании, что тот не предъявил полис ОМС, неправомерен.

Согласно ст. 20 Основ «при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».

Как видно (я обращал на это внимание выше), данная норма ничего не говорит о том, что получение медико-социальной помощи поставлено в зависимость от предъявления пациентом полиса медицинского страхования.

Более того, отказ врача от медицинской помощи может быть квалифицирован как неоказание медицинской помощи больному (ст. 124 УК РФ) или оставление в опасности (ст. 125 УК РФ), даже с учетом необходимости согласия врача на лечение как норму. Это в основном касается острых состояний, угрожающих жизни или здоровью гражданина, когда отказ врача должен быть квалифицирован как преступление, поскольку обязанность оказывать медицинскую помощь окажется здесь важнее права отказываться от ее оказания.

Это подтверждается ст. 58 Основ: «лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».

Проблема нормы состоит в том, что установить обстоятельства, которые являются существенными для принятия врачом правильного решения, может, по существу, только суд. Действительно, объективно установить, должен ли пациент выполнять правила внутреннего распорядка, если они, например, не соответствуют закону; соблюдал он эти правила или нет; причины нарушения правил, что может быть существенным для правильного решения; а также оценить, угрожает ли отказ врача жизни или здоровью пациента (почти всегда угрожает), может только суд. Поскольку врач может попасть под действие уголовного закона, если без веских оснований откажет пациенту в медицинской помощи, т. е. нарушит его право на медико-социальную помощь, следует признать, что отказ в медицинской помощи гражданину должен быть очень серьезно обоснован, вплоть до того, что речь должна идти о нарушении пациентом правопорядка, которым должны заниматься правоохранительные органы, а не врач.

Согласно упомянутой ст. 58 Основ «лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача…»

Итак, в России право на выбор врача и ЛПУ у пациента формально есть, но это право ограничено рядом условий. В то же время отказ врача или ЛПУ от медицинской помощи может быть квалифицирован как правонарушение.