Приложение 4 Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

Приложение 4 Наряд-допуск на выполнение работ повышенной опасности

НАРЯД-ДОПУСК УТВЕРЖДАЮ

на выполнение работ _________

повышенной опасности _________

1. Выдан (кому) _________________________________________

(должность, Ф. И. О. руководителя (ответственного за проведение) работ

______________________________________________________

2. На выполнение работ ___________________________________

(указываются характер и содержание работы,

______________________________________________________

опасные и вредные производственные факторы)

3. Место проведения работ _________________________________

(отделение, участок, установка, аппарат, выработка, помещение)

4. Состав бригады исполнителей, в том числе дублеры, наблюдающие (при большом числе членов бригады ее состав и требуемые сведения приводятся в прилагаемом списке с отметкой об этом в настоящем пункте)

5. Планируемое время проведения работ:

Начало _________ время ________ дата.

Окончание _________ время ________ дата.

6. Меры по обеспечению безопасности ________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

(указываются организационные и технические меры безопасности, осуществляемые при подготовке объекта к проведению работ повышенной опасности, при их проведении, средства коллективной и индивидуальной защиты, режим работы)

7. Требуемые приложения _________________________________

(наименование схем, эскизов, анализов, ППР и т. п.)

8. Особые условия _______________________________________

(в т. ч. присутствие лиц надзора при проведении работ)

9. Наряд выдал __________________________________________

(должность, Ф. И. О., подпись выдавшего наряд, дата)

10. Согласовано (указать, с кем именно)

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

______________________________________________________

11. Объект к проведению работ подготовлен:

Ответственный

за подготовку объекта _____________________________________

Руководитель работ ______________________________________

12. К выполнению работ допускаю:

13. Отметка о ежедневном допуске к работе, окончании этапа работы

14. Наряд-допуск продлен до _______________________________

(дата, время, подпись выдавшего наряд, Ф. И. О., должность)

15. Продление наряда-допуска согласовано (в соответствии с п. 10)

______________________________________________________

(название службы, цеха, участка, др., должность ответственного,

______________________________________________________

Ф. И. О., подпись, дата)

16. К выполнению работ на период продления допускаю

______________________________________________________

______________________________________________________

(должность допускающего, Ф. И. О., подпись, дата, время)

17. Изменение состава бригады исполнителей

18. Работа выполнена в полном объеме, рабочие места приведены в порядок, инструмент и материалы убраны, люди выведены, наряд-допуск закрыт:

______________________________________________________

______________________________________________________

(руководитель работ, подпись, дата, время)

______________________________________________________

______________________________________________________