9. Форма адресного листка прибытия
9. Форма адресного листка прибытия
Приложение 2 к Инструкции
Форма № 2
АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ
1. Фамилия ________________________________________
2. Имя _____________________________________________
3. Отчество ________________________________________
4. Дата рождения «____» ____________ 19__ года
5. Гражданство _____________________________________
6. Место рождения:
республика, край, область, округ ____________________
район ______________________________________________
город, пгт __________________________________________
село, деревня, аул, кишлак __________________________
____________________________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен.
8. Национальность __________________________________
9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до «____» _______
__________ 200__ г. (ненужное зачеркнуть) по месту жительства
1. Фамилия ________________________________________
2. Имя _____________________________________________
3. Отчество ________________________________________
4. Дата рождения «____» ____________ 19__ года
5. Гражданство _____________________________________
6. Место рождения:
республика, край, область, округ ____________________
район ______________________________________________
город, пгт __________________________________________
село, деревня, аул, кишлак _________________________
____________________________________________________
7. Пол (подчеркнуть) муж., жен.
8. Национальность __________________________________
9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до «____» _______
__________ 200__ г. (ненужное зачеркнуть) по месту жительства
10. Зарегистрирован по адресу:
республика, край, область, округ______________________
район________________________________________________
город, пгт____________________________________________
село, деревня, аул, кишлак____________________________
ул.___________________, дом_______, корп.____, кв._____
(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)
Документ, удостоверяющий личность: вид______________
серия____________№____________выдан_________________
(наименование
_____________________________________ «____»________19__г.
органа, учреждения, выдавшего документ)
Форма № 2 (оборотная сторона)
11. Откуда прибыл
республика, край, область, округ________________________
район__________________________________________________
город, пгт______________________________________________
село, деревня, аул, кишлак______________________________
ул.___________________, дом_______, корп.____, кв.________
Переехал(а) в том же населенном пункте с ул._____________
_____________________, дом_______, корп.____, кв._________
Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения, национальность с
________________________________________________________
(указать прежние данные)
Другие причины_________________________________________
12. Вместе прибыли дети до 14 лет:
13. Листок составлен «____» _________ 19___ г.
Подпись _____________________
14. Сведения проверил и регистрацию оформил ____________
___________________ «____» ___________ 19__ г. (подпись)
Размер 114 ? 145 мм
Данный текст является ознакомительным фрагментом.