11. Форма анкеты

11. Форма анкеты

Приложение 5 к Инструкции

Форма № 5

АНКЕТА

Наименование гостиницы, санатория кемпинга, дома отдыха, пансионата и т. д.

1. Фамилия ____________________ Комната № ___________

2. Имя ________________________ Прибыл _______________

3. Отчество ____________________ Выбыл _______________

4. Дата рождения «____» __________________ 19__ года

5. Место рождения:

республика, край, область, округ ______________________

район ________________________________________________

город, пгт ____________________________________________

село, деревня, аул, кишлак ____________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: вид ____________

серия ___________ № ___________ выдан _________________

(наименование

________________________________ «____» _______ 200__ г.

органа, учреждения, выдавшего документ)

7. Адрес места жительства _____________________________

_______________________________________________________

Зарегистрирован «_____» __________________ 200__ г.

Подпись дежурного администратора _____________________

Размер 114 ? 145 мм