10. Форма свидетельства о регистрации по месту пребывания

10. Форма свидетельства о регистрации по месту пребывания

Приложение 3 к Инструкции

Форма № 3

СВИДЕТЕЛЬСТВО № ______

О РЕГИСТРАЦИИ ПО МЕСТУ ПРЕБЫВАНИЯ

Выдано ___________________________________________

(Ф.И.О., год и место рождения)

__________________________________________________

__________________________________________________

о том, что он(а) зарегистрирован(а) по месту пребывания по адресу:

____________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, пгт, село,

__________________________________________________

деревня, аул, кишлак, улица, дом, корпус, квартира)

на срок с «____» ______________ 200__ г. по «____» _______

_____ 200__ г.

Вместе с ним (ней) зарегистрированы дети до 14 лет:

Свидетельство выдано к документу, удостоверяющему личность:

вид _________________________, серия _____________,

№ _______________ дата выдачи «___» ___________ 19___ г.

___________________________________________________

(наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

Начальник (руководитель) органа регистрационного учета

___________________________________________________

(наименование органа регистрационного учета)

__________________________ (_______________________)

(подпись) (фамилия)

М.П. «____» _____________ 200__ г.