19. Форма заявления о выдаче разрешения на временное проживание (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

19. Форма заявления о выдаче разрешения на временное проживание (для иностранных граждан и лиц без гражданства)

Приложение № 1

к Инструкции об организации деятельности органов

внутренних дел Российской Федерации по оформлению

и выдаче иностранным гражданам и лицам без

гражданства разрешения на временное проживание,

утвержденной приказом МВД России от 14.04.2003 № 250

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ[37]

_________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел (МВД, ГУВД, УВД))

Регистрационный номер _________________________________

(заполняется уполномоченным должностным лицом)

2 Проставляется печать органа внутренних дел, принявшего заявление.

3 Проставляется печать для заграничных документов органа внутренних дел или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.

Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в Российской Федерации в пределах квоты, установленной на 20___год, или без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации» (ненужное зачеркнуть).

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

_________________________________________________________

_________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) _________

_________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать прежние

_________________________________________________________

фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения, фамилия

_________________________________________________________

и имя пишутся буквами русского и латинского (в соответствии

_________________________________________________________

с документом, удостоверяющим личность) алфавитов)

2. Число, месяц, год и место рождения ___________________

_________________________________________________________

3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде)

__________________________________________________________

(где, когда и на каком основании приобретено, утрачено)

4. Пол ___________________________________________________

(мужской, женский)

5. Документ, удостоверяющий личность ____________________

__________________________________________________________

(кем и когда выдан)

6. Национальность ________________________________________

(указывается по желанию)

7. Вероисповедание _______________________________________

(указывается по желанию)

8. Адрес места пребывания, телефон _______________________

__________________________________________________________

9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР или родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________

(документ, подтверждающий указанные сведения)

10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации

____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество,

дата рождения, документ, подтверждающий нетрудоспособность)

11. Обращались ли ранее с заявлением о выдаче разрешения на

временное проживание в Российской Федерации ______________

____________________________________________________________

(если да, то когда и в какой орган, какое было принято решение)

12. Образование и специальность по образованию, профессия

____________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончил(а), номер диплома,

____________________________________________________________

дата и место выдачи)

13. Ученая степень, ученое звание (если имеется)

____________________________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

14. Семейное положение

____________________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

____________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в высших, средних, средних специальных и профессионально-технических учебных заведениях, военную службу)[38] :

17. Вид и величина дохода за период с 1 января по 31 декабря года, предшествовавшего дню подачи заявления:

18. Индивидуальный налоговый номер (если имеется)

______________________________________________________________

(номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа,

______________________________________________________________

его выдавшего)

19. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации[39]

______________________________________________________________

______________________________________________________________

20. Подвергались ли Вы административному выдворению за пределы Российской Федерации либо депортации в течение пяти лет, предшествовавших дню подачи заявления

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

21. Были ли Вы осуждены вступившим в законную силу приговором суда за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления либо преступления, рецидив которого признан опасным

_____________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

22. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления на территории Российской Федерации либо за ее пределами

_____________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

23. Привлекались ли к административной ответственности за нарушение законодательства Российской Федерации в части обеспечения режима пребывания (проживания) иностранных граждан в Российской Федерации

______________________________________________________________

(если да, то сколько раз и когда)

24. Не больны ли заболеванием, вызываемым вирусом иммунодефицита человека, наркоманией, инфекционным заболеванием, которое представляет опасность для окружающих

_______________________________________________________________

(если да, то каким именно)

_______________________________________________________________

25. Адрес (сведения) предполагаемого временного проживания

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано либо выданное разрешение может быть аннулировано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона «О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации».

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю.

«____» _____________ 20___ г.

(дата подачи заявления)

______________________

(подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению «___» ___________ 20__ г.

Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, заявление подписано в моем присутствии, подлинность подписи заявителя подтверждаю

_________________________________________________________

(специальное звание (если имеется), должность, фамилия, инициалы

_________________________________________________________

уполномоченного должностного лица, принявшего документы)

________________________________

(подпись должностного лица)

Начальник _______________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

____________________ ____________ ______________________

(специальное звание) (подпись) (фамилия, инициалы)

«____» _______________ 20___ г.

М.П.[40]