Исковое заявление о возмещении причиненного здоровью вреда

Исковое заявление о возмещении причиненного здоровью вреда

В _____________________________ районный (городской) суд

____________________________ (наименование субъекта РФ)

Истец: __________________________ (ф. и. о., адрес)

Ответчик: ___________________________ (ф. и. о., адрес)

Цена иска _____________________________

Исковое заявление

о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья

Я работал(а) на (в) ____________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) ____________________ (должность, выполняемая работа).

При исполнении трудовых обязанностей ____________ (число, месяц, год) мне было причинено увечье ____________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).

Согласно акту от _______________ (число, месяц, год) признается вина ответчика в несчастном случае.

По заключению ВТЭК от ___________________________ (число, месяц, год) в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ___________________________ группы с утратой _____________________ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен ______________________________ (число, месяц, год).

Мой средний заработок до увечья составлял ________ руб.

Размер получаемой в настоящее время пенсии ________ руб.

Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет ________ руб.

При этом мною понесены дополнительные расходы _______________

______________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение) в сумме ________ руб.

Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили) в размере ____________ руб. ежемесячно.

В соответствии со статьей ____________ ГК РФ

ПРОШУ:

взыскать с ________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по ____________ руб. в месяц с ____________ (число, месяц, год) по ________________ (число, месяц, год) и единовременно ________ руб. дополнительных расходов.

В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) ____________ (ф. и. о., адрес).

Приложение:

1. Копия искового заявления.

2. Акт о несчастном случае.

3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.

4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.

5. Справка о размере пенсии.

6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.

7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере ________ %).

8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.

Дата Подпись