11.16.6. Оценка экспертного заключения сторонами, судом, допрос экспертов и назначение дополнительной и повторной экспертизы

11.16.6. Оценка экспертного заключения сторонами, судом, допрос экспертов и назначение дополнительной и повторной экспертизы

После получения экспертного заключения суд сообщает сторонам об этом и предоставляет им возможность ознакомиться с заключением (иногда делает копии сам, иногда дает сделать копии сторонам, иногда дает сделать выписки – это может зависеть от технических возможностей стороны).

После этого суд выносит определение о возобновлении производства по делу, если оно было приостановлено. Назначается заседание, на котором стороны вправе высказать свое мнение о заключении экспертов.

Это почти единственная возможность возразить против экспертного заключения, его зависимости, необоснованности, необъективности и ненаучности, если оно имеет такие недостатки. Причем мнение должно быть обосновано, и лучше, если оно будет приобщено в форме ходатайства, основой которого может служить необходимость проведения дополнительной или даже повторной судебно-медицинской экспертизы.

Если у сторон есть вопросы к экспертному заключению, суд назначит допрос эксперта. Неудовлетворение такого ходатайства может стать формальным поводом для возврата дела в суд первой инстанции для нового рассмотрения.

Это следует из ст. 187 ГПК РФ, которая гласит: «…В целях разъяснения и дополнения заключения эксперту могут быть заданы вопросы. Первым задает вопросы лицо, по заявлению которого назначена экспертиза, его представитель, а затем задают вопросы другие лица, участвующие в деле, их представители. В случае если экспертиза назначена по инициативе суда, первым задает вопросы эксперту истец, его представитель. Судьи вправе задавать вопросы эксперту в любой момент его допроса».

Вопросы эксперту в суде задаются по аналогии с примерами-образцами из дела Е. «вопросы на экспертизу» и «вопросы лечащему врачу Е.», хотя в основе их, конечно, лежат вопросы из экспертного заключения, но с:

• уточнениями;

• демонстрацией конкретных записей в медицинских документах с просьбой разъяснить их и вопросами о том, учтены ли они при составлении заключения;

• предъявлением эксперту данных научно-методической литературы с вопросами, является ли она для эксперта авторитетом, и если да, то почему он им противоречит (если противоречит, конечно).

По результатам уже этого допроса или допросов, которые, конечно, попадают в протокол, необходимо просить суд отложить разбирательство для подготовки мнения о проведении дополнительной или повторной экспертизы.

Здесь опять напомню о том, как важно следить за корректностью составления протокола, как это указано в параграфе о свидетелях.

Такое ходатайство является прототипом кассационной жалобы на решение суда первой инстанции, если ваше ходатайство не будет удовлетворено.

Статья 87 ГПК РФ определенно разделяет случаи, когда назначается дополнительная и повторная экспертизы.

Так, «В случаях недостаточной ясности или неполноты заключения эксперта суд может назначить дополнительную экспертизу, поручив ее проведение тому же или другому эксперту.

1. В связи с возникшими сомнениями в правильности или обоснованности ранее данного заключения, наличием противоречий в заключениях нескольких экспертов суд может назначить по тем же вопросам повторную экспертизу, проведение которой поручается другому эксперту или другим экспертам».

При этом кодекс указывает, что дополнительная экспертиза может быть проведена там же, где и проводилась, а вот повторная уж точно должна быть проведена в другом месте.

ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ ИЗ ДЕЛА Е.

МНЕНИЕ СТОРОНЫ ИСТЦОВ О ПОКАЗАНИЯХ ЭКСПЕРТОВ

В Тимирязевский суд г. Москвы

Адрес: Москва, Дмитровское ш., д. 54

Истец № 1: М. Я.

Истец № 2: М. Л.

Адрес: М…

Ответчик: Родильный дом № Z

Адрес: Москва…

Цена иска: 3 206 500 руб.

Мнение стороны истцов о показаниях экспертов Лог. и Вин. в суде 13.10.2006 г.

1. Эксперт Лог. в суде подтвердила ряд позиций, касающихся того, что Е. в родильном доме № Z не были проведены необходимые диагностические мероприятия.

Сюда следует отнести заявление эксперта Лог. о необходимости проведения консультации ревматолога в роддоме до родов и проведении рентгенопельвиометрии (рентгенологическое исследование, позволяющее установить возможность прохождения плода по родовым путям).

Эксперт Лог. подтвердила суду, что необходимо было сделать УЗИ накануне родов, чтобы уточнить массу плода. И то и другое могло повлиять на тактику ведения родов. При этом эксперт отметила, что изменение тактики было бы не кардинальным (т. 3, л.д. 202–204об).

Эксперт Лог. подтвердила суду, что Е. необходимо было провести измерение косых размеров таза, поскольку укорочение ноги могло не давать изменения прямых размеров таза, но могло дать изменение косых размеров, что и есть кососмещенный таз. Кососмещенный таз, так же как и кососуженный, относится к редким формам анатомически узкого таза.[136]

Мнение эксперта о кардинальности или некардинальности вмешательства не обосновано и является предположением, потому что эксперт, так же как и суд, не владеет информацией о косых размерах таза. При этом Лог. утверждает, что показанием к плановому кесареву сечению может быть что угодно, в частности крупный плод (т.3, л.д. 202). Таким образом, мы имеем противоречивость мнения эксперта. По мнению Лог., показанием может быть что угодно, но у Е. при имеющейся деформации таза и крупном плоде она показаний не нашла.

То, что у Е. имелся анатомически узкий таз (кососмещенный), подтверждается тем, что ребенок не мог пройти по родовым путям, т. е. возникновением клинически узкого таза в родах. Причин же возникновения клинически узкого таза, как неоднократно заявлялось стороной Истцов в суде, всего три:

1. Анатомически узкий таз.

2. Крупная голова плода.

3. Неправильное вставление головы плода.

Неправильного вставления головы плода, согласно Истории родов, в данном случае не было. Имелся ли у Е. анатомически узкий таз или крупная голова плода, должно было выясниться при надлежащей диагностике, и такая диагностика привела бы к определению необходимости проведения планового кесаревого сечения. Это мнение не является предположением, поскольку надлежащая диагностика исключила бы возможность ведения родов у Е. через естественные родовые пути. Это мнение также не является ретроспективной оценкой обстоятельств, поскольку при надлежащей заботливости и осмотрительности врачи должны были увидеть хромоту Е., что на фоне диагноза «ревматоидный артрит» позволяло заподозрить деформацию суставов и костей таза. Также была допущена ошибка в оценке массы плода, хотя за неделю до родов масса плода с учетом высоты стояния дна матки и окружности живота составляла более 3900 г. Плод был крупным, что и подтвердилось его массой после родов – 4020 г.

Доказательствами того, что у Е. был деформирован таз, являются: записи в медицинских документах, неоднократно указывающие на наличие ревматоидного артрита и укорочение левой ноги на 1–1,5 см, в частности, в индивидуальной карте беременной и родильницы из женской консультации № 144 и в санаторно-курортной книжке Е., где хирург определенно записал: «Перекос костей таза из-за укорочения левой конечности на 1,5 см» (л.д. 597, 149об, 538, 599, 530–602об), а также наличие клинически узкого таза в родах при отсутствии неправильного вставления головы плода и крупных размеров головы плода. И это обстоятельство не может быть не признано судом.

Доказательствами того, что у ребенка Е. не было крупной головы, являются:

1) размер головы ребенка после родов – 35 см;

2) мнение самой Лог. о том, что норма головы – 33–36 см;

3) мнение представителя ответчика К., заместителя главного врача роддома № Z (т. 3, л.д. 34);

4) особое мнение эксперта Лян.;

5) данные медицинской литературы:

a. Барашнев Ю.И. Перинатальная неврология (л.д. 316, М.: Триада-Х, 2001. С. 609,) – нормой окружности головы является размер 35, 7 см +(—) 1,3 см;

b. Доскин В.А. и другие. Морфофункциональные константы детского организма: Справочник (М.: Медицина, 1997. С. 27) – норма 35, 7 см +(—) 1, 3 см;

c. Шабалов Н.П. Неонаталогия (СПб.: Специальная литература, 1997. С. 135) – окружность головы доношенного новорожденного ребенка обычно составляет 34–37 см.

Мнение эксперта о том, что, «проходя через таз, у ребенка было схождение костей на 1–2 см», и потому голова уменьшилась, а была крупной (т. е. больше нормы), не выдерживает критики, поскольку в случае с Е. имело место кесарево сечение, и ребенок через таз не проходил. Очевидно, что нормы головы новорожденного, указанные выше, учитывают фактор уменьшения головы плода в результате прохождения через родовые пути матери. Таким образом, размер головы новорожденного Е. соответствовал нормам размера головы новорожденных, прошедших через родовые пути, его голова не была крупной.

Напоминаю суду, что при составлении экспертного заключения размер головы ребенка в тексте заключения не упоминается, История развития новорожденного экспертами не исследовалась, что делает их мнение не обоснованным в той части, где они пишут о крупной голове, а в суде Лог. лишь поддержала свое же необоснованное заключение.

С учетом сказанного можно констатировать, что тактика ведения родов у Е. была ошибочной.

Частью этой тактики стало применение препарата «Сайтотек». В суде Лог. подтвердила, что этот препарат не применяется в акушерстве. Несмотря на то что эксперт подтвердила, что «Сайтотек» был единственной причиной возникновения родовой деятельности у Е., наличие причинно-следственной связи между его применением и эмболией околоплодными водами она отрицала.

При этом она подтвердила, что в НИИ проводились исследования этого препарата для подготовки шейки матки к родам, а не для родовозбуждения. Сторона истцов обращает внимание суда на письмо № 2510/368-04-37 от 16.01.2004 г. (л.д. 660) за подписью заместителя министра здравоохранения РФ О.В. Шараповой, которое не содержит ответов на поставленные в запросе суда вопросы (запрос – л.д. 435), в частности на вопрос о том, выдавалось ли разрешение на проведение клинических исследований «Сайтотека» в акушерстве. Из этого следует вывод, что такого разрешения не было, иначе ответ Минздрава был бы иным. Из письма Департамента государственного контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств и медицинской техники МЗ РФ (л.д. 452) следует, что применение «Сайтотека» в акушерстве не разрешено, и разрешений на проведение клинических испытаний не выдавалось. Таким образом, у суда есть основания полагать, что в НИИ незаконно проводились испытания «Сайтотека». В этой ситуации Лог., являясь заместителем директора НИИ, т. е. должностным лицом, которое может нести ответственность за совершение противоправных деяний, имеет заинтересованность в том, чтобы суд не установил причинной связи между применением «Сайтотека» и смертью Е., поскольку установление этого факта может утяжелить вину и ответственность руководства НИИ. Видимо, поэтому Лог. не находит причинно-следственной связи, хотя, строго говоря, этот вопрос находится в компетенции суда, а не эксперта. Возможно также, что именно по этой причине, исследуя результаты КТГ-контроля, эксперт указывает при наличии 6 пиков (схваток) за 10 мин всего лишь 4 (на «черное» говорит «белое»), хотя это опровергается простым визуальным исследованием. При этом нормой она обосновано считает 3–4 схватки за 10 мин. То есть 5–6 схваток, которые имелись у Е. в районе 18 часов, – это бурная родовая деятельность, которая вызвана «Сайтотеком» на фоне клинически узкого таза.

Эксперт заявила, что в НИИ «Сайтотек» применялся в дозе 100 мкг перорально, а введение препарата интравагинально усиливает его действие. Каковы последствия такого введения, Лог. знать не может, поскольку так у них препарат не применялся.

Сторона Истцов видит в применении «Сайтотека» нарушение требований безопасности для жизни Е.

Эксперт заявила, что, по ее мнению, плацентарная площадка стала причиной эмболии, т. е. через нее околоплодные воды попали в кровоток. Эксперт сочла, что это так, поскольку «венозные сосуды не могли быть причиной эмболии, там не было вод». Эксперт невнимательно изучала карту Е. На протяжении всего периода родов вплоть до 18.00 в карте записывается «подтекают светлые воды» – т. е. воды там были.

Эта версия эксперта опровергается также и тем, что, как она сама пишет в заключении, условием возникновения эмболии является превышение амниотического давления над венозным. После надреза матки во время кесарева сечения давление в ней, естественно, падает до нуля, и это первое необходимое условие – превышение амниотического давления над венозным – отсутствует. Эксперты Вин. и Лян. пояснили суду, что после введения анестетиков родовая деятельность ослабляется и давление в матке падает. Лог. считает, что эмболия возникла уже после извлечения ребенка и последа, но в этом случае отсутствуют оба необходимых условия эмболии: после извлечения плода и плаценты даже на фоне сокращения матки давление в полой матке значительно ниже, нежели во время родовой деятельности (схватки отсутствуют); околоплодные воды в матке отсутствуют.

Таким образом, выводы Лог. о причинах возникновения эмболии и ее механизме противоречат научным данным и простой логике. Это указывает на желание эксперта придать этим причинам вероятностный, случайный характер, поскольку при признании возникновения эмболии до операции кесарева сечения придется признавать ее связь с родовой деятельностью, возникшей вследствие применения «Сайтотека».

Оценивая в общем мнение эксперта Лог., высказанное в суде, можно сказать, что несмотря на то что она признала ряд нарушений в диагностике Е., все выводы, касающиеся параметров таза и плода Е., тактики ведения родов и возникновения эмболии, носят предположительный характер, научно не обоснованы, в частности противоречат доказательствам, имеющимся в деле, включая медицинские документы.

2. Эксперт Вин. в суде продемонстрировал неподготовленность, выразившуюся в незнании как материалов дела, так и научной литературы.

Так, эксперт не смог ответить на вопрос, почему у Е. на фоне развернутого ДВС-синдрома, когда кровоточат места инъекций, послеоперационные швы, повязка на шве была сухой.

Утверждая, что операция Е. проводилась с использованием ларингеальной маски, а не интубационной трубки, он противоречил объяснениям в Тимирязевскую прокуратуру анестезиолога, проводившего интубацию трахеи. Ссылаясь на применение ларингеальной маски, эксперт не принимает во внимание инструкцию по ее применению (т. 3, л.д.159–160), где среди противопоказаний стоит беременность (за исключением «трудной» интубации), указывается продолжительность применения не более 5 часов (у Е., по мнению эксперта, она стояла значительно дольше), среди побочных эффектов стоит травматизация ротоглоточных структур и др. Не принимает он во внимание также научную литературу, в которой не рекомендуется применение ларингеальной маски беременным. В том случае, если бы эксперт Вин. внимательно изучил материалы дела, инструкцию, научную литературу, он вынужден был бы признать следующие факты:

1. Неадекватность искусственной вентиляции легких у Е.

2. Факт сложной интубации трахеи перед операцией кесарева сечения и последующий необоснованный перевод Е. на ларингеальную маску.

Не смог он объяснить и то, почему 25.08.2001 г. в случае Е. не применялись необходимые препараты, в частности инсулин и седативные препараты. Эксперт Вин. заявил в суде, что сахар у Е. повысился всего один раз, поэтому не существовало опасности возникновения гипергликемической комы. Но сахар в крови у Е. согласно меддокументации повышался не один раз – после операции кесарева сечения он ни разу не был в норме, а повышение до 41, отмеченное 25.08.2001 г., не контролировалось – следующий анализ крови был сделан спустя 11 часов.

Гипергликемией является увеличение содержания глюкозы в крови. В норме в крови взрослого человека содержится 3,33–5,55 ммоль/л глюкозы (Краткая медицинская энциклопедия: В 2 т./ Под ред. академика В.И. Покровского. М.: НПО Медицинская энциклопедия; Крон-Пресс, 1994. Т. 1. С. 227). Гипергликемия и, соответственно, кетоацидотическая (гипергликемическая) кома возникает при острой недостаточности инсулина и связанном с ней резком использовании организмом глюкозы, а также усиленном образовании кетоновых тел и накоплении их в крови (там же, с. 321). Гипергликемическая кома возникает не только как следствие сахарного диабета, но также может осложнять течение полиорганной недостаточности, шока любой этиологии, применение гормональных препаратов. Фактически не признавая у Е. гипергликемии и ее осложнения – комы, эксперт Вин. пытается обосновать свой вывод об адекватности проводимой Е. терапии, поскольку при указанных состояниях необходимо было проведение иной терапии, в частности применение инсулина, а этого сделано не было вплоть до 26.08.2001 г.

Что касается применения седативных препаратов, Вин. говорит о необходимости их применения на фоне комы, но не дает оценку тому факту, что начиная с 5.20 25.08.2001 г. Е. они не применялись, что, на наш взгляд, указывает на иную цель их применения – оперативное вмешательство в 5.20 25.08.2001 г., во время которого, как мы полагаем, Е. была переведена с интубационной трубки на ларингеальную маску.

Эксперт не дал оценку тому факту, что 25.08.2001 г. к Е. применялось всего 8 препаратов, среди которых не было ни седативных, ни инсулина (а сильное повышение сахара в крови было именно 25.08.2001 г.), а 26.08.2001 г. было назначено 18 препаратов.

Оценивая в целом мнение эксперта Вин., высказанное в суде, можно сказать, что его выводы научно не обоснованы и не подтверждаются материалами дела.

Представитель истцов

по доверенности.

Дата. Подпись

Данный текст является ознакомительным фрагментом.