9. Форма адресного листка прибытия

9. Форма адресного листка прибытия

Приложение 2 к Инструкции

Форма № 2

АДРЕСНЫЙ ЛИСТОК ПРИБЫТИЯ

1. Фамилия ________________________________________

2. Имя _____________________________________________

3. Отчество ________________________________________

4. Дата рождения «____» ____________ 19__ года

5. Гражданство _____________________________________

6. Место рождения:

республика, край, область, округ ____________________

район ______________________________________________

город, пгт __________________________________________

село, деревня, аул, кишлак __________________________

____________________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен.

8. Национальность __________________________________

9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до «____» _______

__________ 200__ г. (ненужное зачеркнуть) по месту жительства

1. Фамилия ________________________________________

2. Имя _____________________________________________

3. Отчество ________________________________________

4. Дата рождения «____» ____________ 19__ года

5. Гражданство _____________________________________

6. Место рождения:

республика, край, область, округ ____________________

район ______________________________________________

город, пгт __________________________________________

село, деревня, аул, кишлак _________________________

____________________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен.

8. Национальность __________________________________

9. Зарегистрирован(а) по месту пребывания до «____» _______

__________ 200__ г. (ненужное зачеркнуть) по месту жительства

10. Зарегистрирован по адресу:

республика, край, область, округ______________________

район________________________________________________

город, пгт____________________________________________

село, деревня, аул, кишлак____________________________

ул.___________________, дом_______, корп.____, кв._____

(наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)

Документ, удостоверяющий личность: вид______________

серия____________№____________выдан_________________

(наименование

_____________________________________ «____»________19__г.

органа, учреждения, выдавшего документ)

Форма № 2 (оборотная сторона)

11. Откуда прибыл

республика, край, область, округ________________________

район__________________________________________________

город, пгт______________________________________________

село, деревня, аул, кишлак______________________________

ул.___________________, дом_______, корп.____, кв.________

Переехал(а) в том же населенном пункте с ул._____________

_____________________, дом_______, корп.____, кв._________

Переменил(а) фамилию, имя, отчество, год рождения, национальность с

________________________________________________________

(указать прежние данные)

Другие причины_________________________________________

12. Вместе прибыли дети до 14 лет:

13. Листок составлен «____» _________ 19___ г.

Подпись _____________________

14. Сведения проверил и регистрацию оформил ____________

___________________ «____» ___________ 19__ г. (подпись)

Размер 114 ? 145 мм

Данный текст является ознакомительным фрагментом.