13.3. Процедура информирования

13.3. Процедура информирования

Как уже говорилось, ст. 32 Основ ставит условием медицинского вмешательства наличие информированного добровольного согласия гражданина.

Однако понятие «информированного добровольного согласия» в законе надлежащим образом не раскрыто. Понятно лишь, что гражданин должен быть информирован, но в каком объеме, когда и как?

В ст. 31 Основ говорится: «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья, включая сведения о результатах обследования, наличии заболевания, его диагнозе и прогнозе, методах лечения, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, их последствиях и результатах проведенного лечения».

Здесь правовое значение имеет слово «получить», т. е. никто не обязан выдавать пациенту информацию, если он не спросил о ней.

Также сказано, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли.

Интересно, что это касается только состояния здоровья, а не иных аспектов информации, хотя ясно, что по назначенному лечению можно догадаться о состоянии здоровья, но тут важно, что врач связан тем, что не может сказать пациенту: «Это лекарство действует так-то и поможет вам от того-то», – поскольку последние сведения нарушат волю пациента, который отказывается быть информированным.

«В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме гражданину и членам его семьи, если гражданин не запретил сообщать им об этом и (или) не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация».

Это – единственная норма и случай, согласно которой родственники пациента (помимо представителей по закону или по доверенности) имеют какие-то права, помимо случаев, когда пациент – не полностью дееспособное лицо, включая и совершеннолетних.

С учетом этих норм представляется единственно верным следующий алгоритм обмена информацией (пациент – полностью дееспособное лицо):

А. Вопрос врача пациенту: хотите ли вы знать все, что знаю я, о состоянии вашего здоровья, включая прогнозы?

А.1. Если ответ «нет, не хочу», кому сообщить о прогнозах (в законе речь идет только о случаях информирования о неблагоприятных прогнозах – остальное может расцениваться как нарушение врачебной тайны)?

А.1.1. Если ответ «никому» – врач использует патерналистскую модель отношений, т. е. только указывает пациенту, что делать, когда тот должен что-то делать, ничего не объясняя, поскольку любое объяснение врача нарушит волю пациента. В этой ситуации под вопрос ставится даже право пациента на получение копий медицинских документов и право на ознакомление с оригиналами, поскольку эти документы содержат информацию, против получения которой пациент возражает. Тогда следует сомневаться в том, что пациент хочет получать те листы (их копии) медицинских документов, где речь идет о состоянии его здоровья, включая и диагнозы. Отмечу, что информации, например, о назначенном лечении, если оно в явной форме не указывает на состояние здоровья, это не касается. В целом также следует помнить, что пациент в любой момент может захотеть воспользоваться своим правом на информацию в полном объеме.

А.1.2. Если ответ «такому-то лицу», то дальнейшей стороной информационного обмена в части прогнозов должно быть назначенное пациентом лицо. При этом закон не содержит сведений о том, что пациент должен дать, например, лицу, которому доверяет, информацию о прогнозах, специальную доверенность. Предполагается, что достаточно сообщить врачу о своем желании. Очевидно, что в этом случае врачу лучше сделать запись в медицинской карте пациента, и еще лучше, чтобы там была подпись и должностного лица ЛПУ (это – не обязанность врача, а рекомендация на случай потенциального конфликта). В данном случае с самим пациентом врач также использует патерналистскую модель.

А2. Если ответ «хочу знать, но не все», то поинтересоваться, в какой части «хочу знать», а в какой «не хочу», и переходить к п. Б или В в части, где «хочу знать».

А3. Если ответ «хочу все знать», переходим к п. Б или В.

Б. В случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация об этом передается пациенту в деликатной форме – это касается формы сообщения, интонаций, последовательности, сообщения о шансах и т. п.

В. Вопрос врача пациенту: что именно вы хотите знать? С этого момента пациент должен спрашивать врача (такова модель закона – «пациент вправе получить»), уточнять у него все, что его интересует конкретно в рамках ст. 31 Основ. Если круг вопросов исчерпан, врач переходит к п. Г.

Г. Вопрос врача пациенту: согласны ли вы на медицинское вмешательство?

Г.1. Если ответ «да», то производится вмешательство.

Г.2. Если ответ «нет», то вступает в действие ст. 33 Основ, согласно которой врач должен информировать пациента о возможных последствиях отказа. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником. В случае отказа пациента от подписания отказа врачу следует позаботиться о получении доказательств того, что отказ имел место. Такими доказательствами могут служить аудио– и видеозаписи, свидетельские показания, подпись должностного лица медицинской организации под документом.