11.15. Разрешение дела без судебно-медицинской экспертизы

11.15. Разрешение дела без судебно-медицинской экспертизы

Судебно-медицинская экспертиза является очень серьезным доказательством в деле хотя бы потому, что это – единственное средство доказывания, которое содержит оценку профессионалами (экспертами) произошедших событий. Отмечу, что экспертиза – определенно предустановленное процессуальное и юридически значимое действие, задача которого – обеспечить максимальную объективность мнения суда по делу. К сожалению, у нас имеется достаточно оснований, чтобы не доверять той системе экспертных учреждений и заключений, которые имеются сегодня в России. В редком случае мы имеем объективное мнение, в остальных нам приходится перелопачивать горы литературы, написанной, в частности, с участием и самих экспертов, где они противоречат своему экспертному мнению.

Проводить экспертизу на территории того субъекта РФ, где причинен вред или смерть, – значит заведомо получить доказательство против себя (вероятность до 90 %).

Это обосновано следующими обстоятельствами, о части которых я уже говорил:

– непосредственной зависимостью Бюро СМЭ от управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ, которое не заинтересовано в исходе дела в пользу пациента, потому что осуществляет функции собственника как в отношении ответчика (учреждения здравоохранения), так и в отношении БСМЭ;

– эксперт – всегда хороший врач (если он не практикует более 5 лет, его знания не могут считаться соответствующими современным представлениям медицины: сертификат специалиста требует подтверждения каждые 5 лет), а такой врач почти всегда кандидат или доктор наук, который работает на кафедре, а помимо того и вообще в учреждении здравоохранения субъекта РФ. Таким образом, эксперт всегда является частью государственной системы здравоохранения, которая… смотрите выше. Мне известны случаи давления на экспертов со стороны управлений здравоохранения субъекта РФ вплоть до угроз расторжения договора кафедры с клинической базой: лечебные учреждения принадлежат субъекту РФ, а кафедры арендуют у них клинические базы; кафедра без базы – уже и не кафедра;

– эксперт – всегда чей-то знакомый или даже сослуживец. Врачебное сообщество – довольно тесный круг. Все хорошие специалисты в своей области знают друг друга, а через друг друга и учеников.

Все это и есть темная сторона корпоративности, с которой, если ей не противопоставлена принципиальность эксперта (а мы порой радуемся и таким подаркам), можно бороться двумя способами:

• назначением экспертизы в другом субъекте РФ или в другом ведомстве (МО РФ, Минюст РФ, МВД РФ и т. п.);

• отстаиванием позиции в суде вообще без экспертов.

До недавнего времени последнее утверждение вызвало бы лишь улыбку, однако упоминаемое здесь дело Б. было выиграно именно так, без экспертизы.

Это стало возможным благодаря тому, что за последние десять лет Минздравсоцразвития разработал почти тысячу стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Сравнение медицинских документов с этими стандартами, а также с нормативно-правовыми актами (законами и приказами), а при их отсутствии – с научно-методической и учебной литературой и дает возможность найти дефект и установить наличие дефекта медицинской помощи и вины врача, если она есть.

Если вы понимаете, что в деле достаточно доказательств в вашу пользу, вы можете выйти в суд с ходатайством о завершении стадии сбора доказательств. Дело в том, что судебная экспертиза – тоже доказательство, и предлагаемым ходатайством вы демонстрируете суду, что иные доказательства (даже экспертиза) уже, по вашему мнению, не нужны.

Отмечу, что изначально надо вести дело так, чтобы выиграть его без экспертизы. Мы всегда поступаем таким образом, подавая соответствующие ходатайства, потому что это позволяет не только сохранить время (год и больше) и нервы, но и избежать риска получения доказательств против себя (экспертного заключения), которые потом придется преодолевать.

Приведу пример ходатайства (заявления) из дела Б., после внесения которого судья Гагаринского межмуниципального суда г. Москвы завершила стадию сбора доказательств (вынесла определение об исследовании доказательств) и, не направляя дело на экспертизу, вынесла решение в пользу истицы. Судебное разбирательство по этому делу заняло всего (!) один год, и это – самое быстрое дело из всех известных нам, содержащих летальный исход вследствие дефекта медицинской помощи.

ПРИМЕР-ОБРАЗЕЦ ИЗ ДЕЛА Б.

ЗАЯВЛЕНИЕ ИСТЦА О ЗАВЕРШЕНИИ СТАДИИ СБОРА ДОКАЗАТЕЛЬСТВ

Гагаринский м/м суд

Адрес: 117049, Москва, ул. Донская, д. 11, стр.1

Истец: И.

Адрес:

Ответчик: Городская клиническая

больница № Х

Адрес: Москва…

Третье лицо: Городская клиническая

больница № У

Адрес: Москва…

Цена иска: Один миллион рублей

ЗАЯВЛЕНИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ИСТИЦЫ

о завершении стадии сбора доказательств

Изучив Медицинскую карту № 20163 стационарного больного Б. из ГКБ № Х, сторона истицы обращает внимание суда на следующие обстоятельства:

1. В суде ответчик ссылался на то, что он дочерью Б. или ею самой при поступлении Б. в ГКБ № Х был введен в заблуждение относительно того, когда произошел перелом шейки бедра, и это заблуждение якобы могло повлиять на тактику ведения больной. Представитель ответчика заявлял в суде, что при поступлении Б. в ГКБ № Х 25.09.2002 г. ему было сообщено, что перелом шейки бедра имеет давность в пределах пяти дней. Между тем в медицинской карте № 20163 на листе RG-логических исследований среди других значится запись от 26.09.2002 г.: «На R-граммах правового тазобедренного сустава (амбул. от 12.09.2002 г.) межвертельный перелом бедренной кости». Таким образом, врачи ГКБ № Х знали или должны были знать о том, что перелом произошел значительно ранее, нежели ответчик пытается теперь представить это суду.

2. Медицинская карта № 0000 и допросы свидетелей полностью подтвердили доводы, изложенные мною в «Мнении представителя истицы», приобщенном к материалам дела. По карте видно, что уход за Б. в ГКБ № Х не осуществлялся в соответствии с приказом № 123 Минздрава РФ от 17.04.2002 г., утвердившего Отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0001–2002) «Протокол ведения больных. Пролежни». Отраслевой стандарт содержит значительное число мероприятий, включенных в профилактику развития пролежней: это и составление плана ведения больного; и перемена положения больного в постели в специальных позах, чтобы не было давления на отдельные участки кожи, подверженные риску развития пролежней; и размещение в кровати, включая специальную кровать и матрац, специальные валики и подушки из поролона; и уход за кожей больного, не допускающий чрезмерного увлажнения или сухости кожи, – все это каждые два часа, включая ночное время; и общий массаж четыре раза в сутки; и требования к постельному белью (хлопок); и пособия по дефекации и мочеиспусканию; и оценку каждые два часа рисков развития пролежней, которые заносятся в карту; и требования к питанию; и обучение пациента и родственников правилам ухода; и т. п.

Практически ничего из перечисленного не выполнялось.

Ответчик до сих пор не представил убедительных доказательств того, что в n-ом отделении ГКБ № Х имелся персонал, осуществляющий уход за пациентами, в частности за Б.

Истица в связи с этим заявила, что уходом за ее мамой занималась сестра-хозяйка М. по договоренности и за плату, но «я дважды ночевала в больнице, к маме никто не подходил» (л.д. 70, 71). М. истице рекомендовал С. – заведующий отделением.

Свидетель С. дал следующие показания: я «не рекомендовал, а упомянул» истице для ухода за мамой М. «как сестру, добросовестно осуществляющую уход». До этого: «Персонала, осуществляющего уход, нет», «не было лица, осуществляющего уход», «я рекомендовал кандидатуру медперсонала, осуществляющего надлежащий уход», «сестра-хозяйка М. без медицинского образования» (л.д.72,73).

Мы расцениваем рекомендацию заведующего отделения (должностного лица) как непосредственное предложение кандидатуры, осуществляющей уход, которое и было принято истицей в отсутствие предложенных ей альтернатив. Как выясняется, у этой кандидатки не имеется медицинского образования, что противоречит ст. 54 Основ законодательства об охране здоровья граждан, а в вышеуказанном ОСТе сказано: «Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения».

Именно потому, что М. не имела права заниматься уходом, она заявила в суде: «Я не занимаюсь уходом», «С. рекомендовал меня, так как медсестры заняты», «уходом занимаются родственники».

Из смысла сказанного вытекает, что как минимум квалифицированного, а похоже, и никакого другого постоянного ухода за Б. не было. Кроме того, М. не могла работать 24 часа в сутки, а противопролежневые мероприятия требуют проведения различных процедур через каждые два часа.

Для установления того факта, что действия ответчика не соответствовали вышеупомянутому приказу Минздрава РФ, нет необходимости проводить экспертизу, поскольку простое сравнение медицинской карты с вышеуказанным стандартом указывает на то, что не было предпринято предписанных приказом мер. В этом смысле, на наш взгляд, ответчик не вправе ссылаться на то, что Б. в силу возраста и состояния здоровья все равно бы умерла вне зависимости от наличия должного ухода, поскольку такая логическая конструкция имеет форму предположения «все равно …, если бы …», а суд не может основывать свое решение на предположениях.

Кроме этого, то обстоятельство, что в Германии за два года до исследуемых событий Б. с переломом шейки другого бедра успешно была излечена, также опровергает эту логику ответчика.

3. Относительно того ухода, который отражен в Медицинской карте № 0000, следует отметить следующее.

3.1. Операция Б. была сделана 30.09.2002 г. и прошла успешно. Представитель ответчика Н. признал в суде, что «у Б. была степень риска по развитию пролежней максимально высокая» (л.д. 71).

3.2. Согласно Листу назначений Б. начиная с 03.10.2002 г. проводилась обработка пролежней раствором марганцовки 3 раза в день. Факт того, что эта запись сделана 03.10.2002 г., когда стоит это назначение, вызывает сомнения по следующим основаниям: во-первых, никаких пролежней вплоть до 14.10.2002 г. у Б. не было, и при этом 11.10.2002 г. в дневниковых записях стоит «Обработка мацерации…» – не пролежней, а мацерации (мацерация – покраснение кожи в местах возможного образования пролежней); во-вторых, отметки – «крестики» – о проведении этих процедур в соответствующих графах Листа назначения стоят поверх подписей врача или медсестры, подтверждающих выполнение назначений врача, что указывает на то, что крестики были поставлены позже, чем подписи, подтверждающие выполнение назначений за каждый день.

Здесь же следует отметить, что Отраслевой стандарт не содержит упоминания о применении раствора марганцовки. В п. 10 раздела 6.1.7. ОСТа сказано: «Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями», а в п. 14: «Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом». Как известно, раствор марганцовки (перманганат калия) сушит и даже обжигает кожу в зависимости от концентрации, и обоснованность его применения в противопролежневых мероприятиях вызывает обоснованные сомнения. Таким образом, все это больше указывает на дописку.

3.3. Первое упоминание о противопролежневом матрасе встречается в дневниковых записях в медкарте лишь 09.10.2002 г., т. е. через 9 дней после проведения операции, и это – при максимально высоком риске развития пролежней, однако запись об этом очень похожа на дописку, поскольку написана поверх подписей, стоящих под общей записью, расстояние между строками в этой записи сжато относительно предыдущих строк.

3.4. Впервые в дневниковых записях карты запись «Обработка мацерации ягодичной области р/р КМnО4 …» встречается лишь 11.10.2002 г., т. е. спустя 11 дней после проведения операции. Тем самым предполагается, что до этого обработка кожного покрова не проводилась. Но и эта запись, вероятнее всего, является допиской, поскольку, судя по сжатости почерка и по расстоянию между строками, явно вставлена в основной текст. Одновременно следует отметить, что наличие в Листе назначений записей об обработке пролежней начиная с 03.10.2002 г. и непостоянное дублирование упоминаний об этом в дневниковых записях вызывает сомнение в подлинности записи, расположенной в Листе назначений, поскольку нет необходимости в подобном дублировании, а если дублирование имеется, то оно должно иметь систематический характер. Также похожи на дописку записи: «Обработка пролежней КМnО4…», сделанная 14.10.2004 г., и «отделяемого из пролежня нет» в тексте дневниковой записи от 15.10.2002 г.

В случае непризнания ответчиком того факта, что указанные записи являются дописками, сторона истицы считает необходимым назначить техническое исследование (экспертизу) документов для установления или опровержения факта того, что вышеуказанные записи являются дописками. Тогда мы будем просить суд о вынесении частного определения в связи с фальсификацией документов, представленных в суд по гражданскому делу, что преследуется по ч.1 ст. 303 УК РФ.

3.5. В дневниковых записях 5, 6, 12, 13 октября 2002 г. (выходные дни), кроме слов «обход дежурного», вообще нет данных об осмотрах Б., что говорит об отсутствии наблюдения за пациенткой в эти дни, а запись от 10.10.2002 г. в карте вообще отсутствует.

3.6. Обращает на себя внимание «внимательность» врачей к рекомендациям друг друга. Так, 18.10.2004 г. в 15.30 ангиохирург пишет: «Строгий постельный режим», а уже через час в 16.40 в записи травматолога значится фраза: «Во время перекладывания больной со стула на кровать возникла кратковременная потеря сознания». Очевидно, что строгий постельный режим и высаживание на стул и обратно – не совместимы.

4. Приведенных аргументов и доказательств, на мой взгляд, уже достаточно, чтобы достоверно утверждать, что надлежащего ухода за Б. не было. В свою очередь, отсутствие ухода и привело к развитию пролежней, через которые инфекция – золотистый стафилококк – проникла в кровеносное русло, привела к дальнейшему сепсису пациентки и смерти. Аргумент ответчика об эндогенных (внешних) или экзогенных факторах появления инфекции не имеет решающего значения, поскольку не столь уж важно, чей стафилококк – больничный или тот, носителем которого на кожных покровах была сама пациентка, проник в кровь. Важно лишь то, что ответчик не предпринял мер по предотвращению проникновения этой инфекции в кровоток, допустив развитие пролежней.

По этой причине сторона истицы считает, что вина ответчика по отсутствию ухода за Б. и последствий этого может быть установлена тем кругом доказательств, которые уже имеются в деле, а проведение судебно-медицинской экспертизы лишь затянет судебное разбирательство. Ответчик в этой ситуации надеется на то, что экспертное заключение будет противоречить вышеуказанному отраслевому стандарту.

5. Если же суд не удовлетворится изложенным, то круг вопросов с нашей стороны на экспертизу будет шире.

Так, внутрибольничные инфекции отличаются тем, что они приспосабливаются к лекарственным препаратам, применяемым внутри больницы. Не внутрибольничные штаммы легко уничтожаются антибиотиками старого поколения, и даже ампициллин, который применялся, судя по карте, должен был помочь Б. в этом случае. Исходя из этого, факт, что применяемые Б. антибиотики не помогли ей, указывает как раз на то, что мы имеем дело с внутрибольничным штаммом, который выработал устойчивость к применяемым лекарствам.

Также неясно, применяются ли антибиотики обоснованно и своевременно и почему они отменяются. Так, например, неясно, почему 25.10.2002 г. назначается ванкомицин, а через день он отменяется, притом что высеянный золотистый стафилококк к нему чувствителен. 28.10.2002 г. вместо ванкомицина почему-то назначается амикацин, воздействие которого на золотистый стафилококк не было выяснено. Одновременно следует отметить, что, кроме стафилококка, в отделяемом пролежня высеялись еще два возбудителя «Escherichia coli» и «Acinetobacter sp.». Впрочем, несмотря на их присутствие, которое также можно отнести к внутрибольничному инфицированию, судя по результатам анализов, в кровь Б. они не проникли и не сыграли решающей роли в развитии сепсиса.

Остаются также вопросы по возникновению и профилактике тромбофлебита.

На основании изложенного прошу суд рассмотреть вопрос о завершении стадии сбора доказательств.

Представитель истицы

по доверенности

Дата. Подпись

Данный текст является ознакомительным фрагментом.