5. Форма заявления о выходе из российского гражданства упрощенном порядке (для лиц, проживающих за пределами Российской Федерации)

5. Форма заявления о выходе из российского гражданства упрощенном порядке (для лиц, проживающих за пределами Российской Федерации)

Приложение № 5

к Положению о порядке

рассмотрения вопросов гражданства

Российской Федерации

(в ред. Указа Президента РФ от 31.12.2003 № 1545)

__________________________________________________________________________

(наименование дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации)

Регистрационный номер

__________________________________________________________________________

(заполняется должностным лицом)

Место для фотографии[25]

М.П.[26]

Заявление[27]

Прошу разрешить мне выход из гражданства Российской Федерации в упрощенном порядке.

Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением

__________________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя, отчество

__________________________________________________________________________

(в случае изменения фамилии, имени, отчества указать

__________________________________________________________________________

прежнюю фамилию, имя, отчество, причину и дату изменения)

2. Число, месяц, год и место рождения

__________________________________________________________________________

3. Пол

__________________________________________________________________________

(мужской, женский)

4. Семейное положение

__________________________________________________________________________

(женат (замужем), холост (незамужняя),

__________________________________________________________________________

разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)

5. Национальность

__________________________________________________________________________

(указывается по желанию)

6. Вероисповедание

__________________________________________________________________________

(указывается по желанию)

7. Образование и специальность по образованию, профессия

__________________________________________________________________________

(какое учебное заведение, где и когда окончено, номер диплома,

__________________________________________________________________________

дата и место выдачи)

8. Ученая степень, ученое звание

__________________________________________________________________________

(номер диплома, дата и место выдачи)

9. Трудовая деятельность за последние 5 лет.

10. Имеете ли невыполненное обязательство по уплате налогов, установленное законодательством Российской Федерации

__________________________________________________________________________

(да, нет)

11. Отношение к воинской обязанности

__________________________________________________________________________

(военнообязанный, невоеннообязанный, если проходили военную службу,

__________________________________________________________________________

указать, где, когда, род войск, воинское звание)

12. Не привлечены ли компетентными органами Российской Федерации в качестве обвиняемого по уголовному делу

__________________________________________________________________________

(да, нет)

Не имеется ли в отношении Вас вступивший в законную силу и подлежащий исполнению обвинительный приговор суда

__________________________________________________________________________

(да, нет)

13. Имеете ли Вы и Ваши дети, указанные в заявлении, иное гражданство (иные гражданства)

__________________________________________________________________________

(если да, указать, какое, когда и на каком основании

__________________________________________________________________________

приобретено, документ, его номер, дату и место выдачи; при отсутствии

__________________________________________________________________________

иного гражданства – подтверждение возможности его приобретения)

14. Проживали ли ранее в Российской Федерации постоянно

__________________________________________________________________________

(если да, указать, по какому адресу были зарегистрированы,

__________________________________________________________________________

когда, куда и по какому документу выехали из России)

15. Сняты ли с регистрационного учета по месту жительства в Российской Федерации (в соответствии с представленным документом)

__________________________________________________________________________

16. Адрес места жительства, телефон

__________________________________________________________________________

17. Документ, удостоверяющий личность и гражданство Российской Федерации

__________________________________________________________________________

(вид, серия, номер, кем и когда выдан)

Вместе с заявлением представляю следующие документы

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

Я предупрежден(а), что в соответствии со статьей 22 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации» решение о выходе из гражданства Российской Федерации, принятое на основании подложных документов или заведомо ложных сведений, подлежит отмене.

Подлинность представленных документов и достоверность изложенных данных подтверждаю.

_______________________

(дата подачи заявления)

_______________________

(подпись заявителя)

4 В случае, предусмотренном частью третьей статьи 32 Федерального закона «О гражданстве Российской Федерации», подлинность подписи заявителя удостоверяется нотариально.

7 Проставляется гербовая печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации.