4.4. Медицинские услуги

4.4. Медицинские услуги

В ноябре 2011 г. был принят Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (далее — Закон об охране здоровья, Закон)[161], который сменил ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1 (утратили силу с 01.01.2012 г.).

В статье 2 Закона об охране здоровья дано легальное определение основных понятий, используемых в здравоохранении как отрасли и медицинской деятельности:

— медицинская помощь — комплекс мероприятий, направленных на поддержание и (или) восстановление здоровья и включающих в себя предоставление медицинских услуг;

— медицинская услуга — медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение;

— медицинское вмешательство — выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности;

— пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния;

— медицинская деятельность — профессиональная деятельность по оказанию медицинской помощи, проведению медицинских экспертиз, медицинских осмотров и медицинских освидетельствований, санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий и профессиональная деятельность, связанная с трансплантацией (пересадкой) органов и (или) тканей, обращением донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях;

— качество медицинской помощи — совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Законом также закреплен перечень прав пациента при обращении за медицинской помощью: на выбор врача и выбор медицинской организации в соответствии с законом; получение консультаций врачей-специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными методами и лекарственными препаратами; получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья; получение лечебного питания в случае нахождения пациента на лечении в стационарных условиях; защиту сведений, составляющих врачебную тайну; отказ от медицинского вмешательства и пр. (п. 5 ст. 19 Закона). Особенности осуществления пациентом каждого из перечисленных прав урегулированы в отдельных статьях Закона.

Так, в силу ст. 20 Закона об охране здоровья необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданином или его законным представителем на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

Информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства оформляется в письменной форме, подписывается гражданином (либо его законным представителем) и содержится в медицинской документации пациента.

Порядок дачи информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и отказа от медицинского вмешательства в отношении определенных видов медицинского вмешательства, форма информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство и форма отказа от медицинского вмешательства утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. В частности, приказом Минздравсоцразвития России от 26.01.2009 г. № 19н утвержден рекомендуемый образец «Добровольного информированного согласия на проведение профилактических прививок детям или отказа от них»[162].

В Законе об охране здоровья предпринята попытка правового регулирования качества медицинских услуг. Согласно ст. 37 Закона медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медицинской помощи.

Порядки оказания медицинской помощи и стандарты медицинской помощи утверждаются уполномоченным федеральным органом исполнительной власти. Порядок оказания медицинской помощи разрабатывается по отдельным ее видам, профилям, заболеваниям или состояниям (группам заболеваний или состояний) и включает в себя:

— этапы оказания медицинской помощи;

— правила организации деятельности медицинской организации (ее структурного подразделения, врача);

— стандарт оснащения медицинской организации, ее структурных подразделений;

— рекомендуемые штатные нормативы медицинской организации, ее структурных подразделений;

— иные положения исходя из особенностей оказания медицинской помощи[163].

В свою очередь, стандарт медицинской помощи разрабатывается в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения:

— медицинских услуг;

— зарегистрированных на территории Российской Федерации лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармако-терапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения;

— медицинских изделий, имплантируемых в организм человека;

— компонентов крови;

— видов лечебного питания, включая специализированные продукты лечебного питания;

— иного исходя из особенностей заболевания (состояния)[164].

О важности соблюдения медицинской организацией (лечащим врачом) стандарта медицинской помощи свидетельствуют положения п. 5 ст. 37 Закона, согласно которым назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Иными словами, несоответствие фактически оказанной гражданину медицинской помощи утвержденному порядку и (или) стандарту будет свидетельствовать о противоправности действий (бездействия) медицинской организации, если только не будет доказано иное (наличие индивидуальной непереносимости, анатомические аномалии и пр.).

Конкретные виды работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, определены в Положении «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», утв. постановлением Правительства РФ от 16.04.2012 г. № 291.

К медицинской деятельности, осуществление которой возможно лишь при наличии лицензии, отнесены, вчастности, работы (услуги) по:

— вакцинации (проведению профилактических прививок);

— диетологии;

— косметологии;

— лечебной физкультуре и спортивной медицине;

— лечебному делу;

— мануальной терапии;

— проведению медицинских осмотров (предварительных и периодических, предполетных и послеполетных, предрейсовых и послерейсовых, профилактических и пр.);

— медицинскому освидетельствованию кандидатов в усыновители, опекуны (попечители) или приемные родители;

— медицинской оптике;

— медицинскому массажу;

— неотложной медицинской помощи;

— офтальмологии и пр.[165].

В отличие от ранее действовавшего Положения о лицензировании (утв. постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30), в перечень лицензируемых видов медицинской деятельности не вошло применение методов традиционной (народной) медицины. Указанное обстоятельство объясняется тем, что Законом об охране здоровья установлены самостоятельные условия занятия народной медициной и формы контроля за осуществлением указанной деятельности.

Согласно п. 2 ст. 50 Закона право на занятие народной медициной имеет гражданин, получивший разрешение, выданное органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья. Решение о выдаче разрешения на занятие народной медициной принимается на основании заявления гражданина и представления медицинской профессиональной некоммерческой организации либо заявления гражданина и совместного представления медицинской профессиональной некоммерческой организации и медицинской организации. Разрешение дает право на занятие народной медициной на территории субъекта Российской Федерации, органом исполнительной власти которого выдано такое разрешение. Лицо, получившее разрешение, занимается народной медициной в порядке, установленном органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации.

В то же время к лицензируемой медицинской деятельности отнесены те виды работ (услуг), которые еще недавно считались «околомедицинскими», то есть смежными с медициной профессиями, например: косметология, лечебная физкультура[166]. Впрочем, даже существующее определение медицинской деятельности и отдельных ее видов не является безупречным. В судебной практике по-прежнему возникают вопросы о критериях разграничения медицинского и обычного массажа, услуг многочисленных салонов красоты и терапевтической косметологии.

Прокуратура г. Урая обратилась в Арбитражный суд Ханты-Мансийского автономного округа с заявлением о привлечении предпринимателя Оруджиевой к административной ответственности по ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ. Заявленные требования мотивированы тем, что предпринимателем Оруджиевой осуществляется деятельность по оказанию медицинских услуг без лицензии. Решением от 18.03.2008 г. требования прокуратуры удовлетворены. Изучив кассационную жалобу Оруджиевой, ФАС Западно-Сибирского округа отменил указанное решение и направил дело на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Удовлетворяя заявленные прокурором требования, арбитражный суд первой инстанции исходил из того, что предпринимателем Оруджиевой оказываются медицинские услуги — массаж без соответствующего на то разрешения (лицензии), что является административным правонарушением, предусмотренным ч. 2 ст. 14.1 КоАП РФ. При этом арбитражный суд не выяснил, каким видом массажа является оказываемая предпринимателем Оруджиевой услуга, и не указал, по каким основаниям данный вид массажа отнесен к медицинскому. Установление данного факта имеет существенное значение для правильного разрешения спора. Доводы предпринимателя Оруджиевой З.Т., изложенные в жалобе, о занятии физкультурно-оздоровительной деятельностью также подлежат проверке (Постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 18.09.2008 г. № Ф04-5348/2008 (11771-А75-29).

Детальный перечень направлений медицинской деятельности объясняется, с одной стороны, дифференциацией самой медицинской науки (наличием многочисленных специализаций врачей), а с другой — необходимостью более четкой оценки на стадии выдачи лицензии возможностей соискателя осуществлять конкретный вид медицинской деятельности.

Индивидуальный предприниматель Поповских обратился в Арбитражный суд Омской области с заявлением к Управлению Федеральной антимонопольной службы по Омской области (далее — Управление, антимонопольный орган) о признании незаконным бездействия антимонопольного органа.

Заявленные требования мотивированы тем, что контролирующим органом при его обращении с заявлением о недостоверной рекламе, распространяемой доктором Бабиковым (об оказании медицинских услуг по лечению алкоголизма при отсутствии у исполнителя лицензии по направлению «Наркология»), не пресечены соответствующие нарушения. По мнению заявителя, наличие у доктора Бабикова сертификата о присвоении специальности «Наркология» без наличия лицензии не дает права осуществлять и рекламировать указанную деятельность. Решением от 05.03.2008 г. заявленные предпринимателем Поповских требования удовлетворены. ФАС Западно-Сибирского округа, изучив кассационную жалобу Управления, оставил решение без изменения.

Перечень медицинских услуг, подлежащих лицензированию, указан в приложении к Положению о лицензировании медицинской деятельности (утв. постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30), где такие услуги, как психиатрия, психиатрия-наркология, психотерапия, поименованы отлично друг от друга, что предполагает получение лицензии на право оказания этих услуг с перечислением каждой. Только в этом случае есть основания признать, что лицо, оказывающее такие услуги, обладает лицензией на этот вид деятельности.

Судом установлено и следует из материалов дела, что лицензия № 55-01-000307, выданная предпринимателю Бабикову Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития на разрешенный ему вид деятельности, заключается в оказании амбулаторно-поликлинической помощи по направлению психотерапия, что означает отсутствие у Бабикова права на оказание медицинских услуг по специальности психиатрия или психиатрия-наркология. Согласно п. 2 ст. 22 Федерального закона от 13.03.2006 г. № 38-ФЗ «О рекламе», если деятельность рекламодателя подлежит лицензированию, то при рекламе соответствующего товара, а также при рекламе самого рекламодателя последний обязан предоставлять рекламопроизводителю и рекламораспространителю соответствующую лицензию. Данные требования предпринимателем Бабиковым не соблюдены. Судом обоснованно не приняты во внимание доводы антимонопольного органа о наличии у предпринимателя Бабикова документов о дополнительном профессиональным образовании: диплома о профессиональной переподготовке в сфере психотерапии, сертификата о присвоении специальности психотерапия, сертификата о присвоении специальности наркология и пр., поскольку данные документы не подменяют собой лицензию на медицинскую деятельность. Исходя из этого, суд пришел к обоснованному выводу о том, что рекламируемая доктором Бабиковым услуга является медицинской услугой в сфере психиатрии-наркологии и допускается только при наличии соответствующей лицензии (Постановление ФАС Западно-Сибирского округа от 19.08.2008 г. № Ф04-4645/2008(8976-А46-43).

В другом случае суд, напротив, согласился с доводами медицинского учреждения о том, что услуги по эндопротезированию молочных желез (хирургическая косметология) не требуют углубленной подготовки его штатных сотрудников, имеющих квалификацию хирурга и соответствующий сертификат специалиста. Тем более что у самой медицинской организации имеется лицензия на оказание медицинских услуг по следующим направлениям: хирургия, челюстно-лицевая хирургия, косметология хирургическая (Постановление ФАС Северо-Западного округа от 26.11.2007 г. № А66-4312/2007).

Законом об охране здоровья предусмотрено существование государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения. Частные медицинские организации, как правило, предоставляют медицинские услуги за плату — на основании договора возмездного оказания медицинских услуг или договора добровольного медицинского страхования. Хотя Закон не исключает возможность участия частных медицинских организаций в реализации Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (включая первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь, в том числе высокотехнологичную; скорую медицинскую помощь, в том числе скорую специализированную; паллиативную медицинскую помощь в медицинских организациях).

В развитие положений Закона об охране здоровья Правительством РФ в конце 2012 г. были утверждены новые Правила предоставления платных медицинских услуг[167].

Платные медицинские услуги определены как услуги, предоставляемые на возмездной основе за счет личных средств граждан, средств юридических лиц и иных средств на основании договоров, в том числе договоров добровольного медицинского страхования.

Платные медицинские услуги предоставляются медицинскими организациями на основании перечня работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность и указанных в лицензии на осуществление медицинской деятельности.

При заключении договора потребителю (заказчику) предоставляется в доступной форме информация о возможности получения соответствующих видов и объемов медицинской помощи без взимания платы в рамках Программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (далее — соответственно программа, территориальная программа).

В случае участия медицинской организации в реализации Программы государственных гарантий бесплатной медицинской помощи и территориальной программы платные медицинские услуги могут предоставляться лишь на иных условиях, чем предусмотрено программой, территориальными программами и (или) целевыми программами, по желанию потребителя (заказчика), включая в том числе:

— установление индивидуального поста медицинского наблюдения при лечении в условиях стационара;

— применение лекарственных препаратов, не входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов, если их назначение и применение не обусловлено жизненными показаниями или заменой из-за индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, входящих в указанный перечень, а также применение медицинских изделий, лечебного питания, в том числе специализированных продуктов лечебного питания, не предусмотренных стандартами медицинской помощи;

— при предоставлении медицинских услуг анонимно, за исключением случаев, предусмотренных законодательством Российской Федерации;

— при самостоятельном обращении за получением скорой специализированной, медицинской помощи и медицинской помощи, оказываемой в неотложной или экстренной форме, при отсутствии установленных Законом оснований (п. 7 Правил).

Порядок определения цен (тарифов) на медицинские услуги, предоставляемые медицинскими организациями, являющимися бюджетными и казенными государственными (муниципальными) учреждениями, устанавливается органами, осуществляющими функции и полномочия учредителей. Медицинские организации иных организационно-правовых форм определяют цены (тарифы) на предоставляемые платные медицинские услуги самостоятельно.

При предоставлении платных медицинских услуг должны соблюдаться порядки и стандарты оказания медицинской помощи, утвержденные Министерством здравоохранения РФ. В то же время по просьбе потребителя платные медицинские услуги могут ограничиваться осуществлением отдельных консультаций или медицинских вмешательств либо оказываться в объеме, превышающем объем выполняемого стандарта медицинской помощи (п. 9, 10 Правил).

До заключения договора исполнитель в письменной форме уведомляет потребителя (пациента) о том, что несоблюдение указаний (рекомендаций) исполнителя, в том числе назначенного режима лечения, могут снизить качество предоставляемой платной медицинской услуги, повлечь за собой невозможность ее завершения в срок или отрицательно сказаться на состоянии здоровья потребителя.

Сам договор заключается в письменной форме и должен содержать следующие условия:

— сведения об исполнителе;

— сведения о лицензии на осуществление медицинской деятельности;

— перечень платных медицинских услуг, предоставляемых в соответствии с договором;

— стоимость платных медицинских услуг, сроки и порядок их оплаты;

— условия и сроки предоставления платных медицинских услуг;

— ответственность сторон за невыполнение условий договора;

— порядок изменения и расторжения договора (п. 17 Правил).

После исполнения договора исполнитель выдает потребителю (или его законному представителю) медицинские документы (копии медицинских документов, выписки из медицинских документов), отражающие состояние его здоровья после получения платных медицинских услуг (п. 25 Правил).

Порядок осуществления государственными и муниципальными учреждениями здравоохранения деятельности по оказанию платных медицинских услуг устанавливается нормативными актами субъектов РФ и органов местного самоуправления. В частности, на территории Красноярского края действует Административный регламент предоставления министерством здравоохранения Красноярского края государственной услуги по выдаче краевым государственным учреждениям здравоохранения разрешений на оказание платных медицинских услуг населению, утв. приказом министерства здравоохранения Красноярского края от 19.06.2012 г. № 37-н[168].

В соответствии с п. 2 ст. 779 ГК РФ оказание платных медицинских услуг регулируется положениями гл. 39 Кодекса о договоре возмездного оказания услуг и § 1, § 2 гл. 37 Кодекса (общие положения о договоре подряда, нормы о бытовом подряде), если это не противоречит существу отношений по оказанию медицинской помощи. С помощью положений о договоре подряда можно определить права заказчика (пациента) при оказании медицинской услуги с недостатками. Заказчик вправе потребовать безвозмездного устранения недостатков; безвозмездного повторного оказания услуги; соразмерного уменьшения цены; возмещения собственных расходов, понесенных на устранение недостатков силами третьих лиц (п. 1 ст. 723, п. 1 ст. 737 ГК РФ); отказаться от договора и потребовать возврата уплаченной суммы (ст. 739, п. 3 ст. 503 ГК РФ).

Нарушения прав заказчика медицинской услуги (потребителя) могут состоять в следующем:

— необоснованный отказ в предоставлении медицинской услуги (в том числе отказ в оказании экстренной медицинской помощи, которую обязаны оказывать все медицинские организации);

— нарушение срока предоставления медицинской услуги (в том числе несвоевременная госпитализации, поздняя диагностика или запоздалое оперативное вмешательство, преждевременное прекращение стационарного лечения и т. д.);

— предоставление медицинской услуги ненадлежащего качества (недостаточная диагностика, проведение лечения с отступлением от утвержденного порядка лечения или стандарта).

Если говорить о последствиях нарушения прав заказчика медицинской услуги и применимых способах защиты, то это могут быть: иски о возмещении расходов (на проведение повторного лечения или приобретение медикаментов), о возмещении вреда здоровью (при наличии причинной связи между некачественными медицинскими услугами и развитием у гражданина каких-либо заболеваний, осложнений и т. п.), о компенсации морального вреда, взыскании неустойки (предусмотренной договором об оказании медицинских услуг или законом).

Г. обратилась иском к Управлению здравоохранения Администрации Таймырского Долгано-Ненецкого муниципального района о взыскании компенсации морального вреда, причиненного отказом в предоставлении стоматологической помощи, указывая на то, что 09.04.2012 г. при обращении в стоматологическое ортопедическое отделение Таймырской центральной районной больницы (ЦРБ) для ортопедического лечения и восстановления функции зубочелюстной системы ей было отказано в записи на прием к врачу.

Решением Дудинского районного суда Красноярского края от 10.07.2012 г. в удовлетворении исковых требований отказано.

Оставляя указанное решение без изменения, апелляционную жалобу Г. — без удовлетворения, судебная коллегия по гражданским делам Красноярского краевого суда указала на следующие обстоятельства.

Постановление Правительства РФ от 21.10.2011 г. № 856 «О Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2012 год», установлено, что в рамках Программы бесплатно предоставляются: первичная медико-санитарная помощь; скорая, в том числе специализированная (санитарно-авиационная), медицинская помощь, специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь.

Первичная медико-санитарная помощь включает лечение наиболее распространенных болезней, травм, отравлений и других состояний, требующих неотложной медицинской помощи, медицинскую профилактику заболеваний, осуществление мероприятий по проведению профилактических прививок и профилактических осмотров, диспансерному наблюдению женщин в период беременности, здоровых детей и лиц с хроническими заболеваниями, предупреждению абортов, санитарно-гигиеническое просвещение граждан, а также осуществление других мероприятий, связанных с оказанием первичной медико-санитарной помощи гражданам.

Судом первой инстанции установлено, что впервые Г. обратилась в зубопротезное отделение ЦРБ в 2006 г. После осмотра была оформлена амбулаторная карта и заказ-наряд на изготовление выбранной ортопедической конструкции, назначено время посещения, но на прием Г. не явилась. Через год Г. пришла в зубопротезное отделение и объяснила, что прошла предварительное лечение (в другом городе) для установки металлокерамических коронок. После осмотра полости рта Г. было разъяснено, что по существующим правилам зубопротезирования зубы, обработанные под металлокерамические коронки, покрываются только металлокерамическими коронками.

В зубопротезном отделении МБУЗ «ТЦРБ» в связи с отсутствием оборудования для изготовления металлокерамических коронок и бюгельных протезов запротезировать Г. не представляется возможным.

Судом также установлено, что в оказании скорой медицинской помощи, первичной медико-санитарной помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, Г. не нуждалась, доказательства обратного истцом не представлены.

С учетом данных обстоятельств суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии нарушений прав Г. действиями ответчика, который отказал в предоставлении медицинской услуги по зубопротезированию по уважительной причине, ввиду отсутствия необходимого оборудования (апелляционное определение Красноярского краевого суда от 26.09.2012 г.№ 33-8257/2012 // СПС).

Применительно к медицинской помощи вопрос о качестве оказанных пациенту (потребителю) услуг ставится не сам по себе, а, как правило, в связи с наступлением тех или иных неблагоприятных последствий лечения: осложнений первичного заболевания, повреждений внутренних органов и тканей и пр. Соответственно, спор переходит в плоскость возмещения вреда, причиненного жизни и здоровью пациента (ст. 1084 ГК РФ).

При оценке противоправности действий медицинской организации суд учитывает существующие стандарты лечения тех или иных заболеваний, инструкции Минздрава России, а также научную литературу в соответствующей области медицины.

Чертановским районным судом г. Москвы рассмотрен иск 3. к государственному учреждению здравоохранения «Городская поликлиника № 82» (далее — ГП № 82), государственному учреждению здравоохранения «Городская клиническая больница № 7 (далее — ГКБ № 7) и Департаменту здравоохранения г. Москвы о возмещении убытков и компенсации морального вреда.

Как установлено судом, гр. 3. в связи с беременностью наблюдалась в женской консультации ГП № 82, была отнесена к группе высокого риска (с учетом возраста — 41 год, привычного невынашивания беременности, отрицательного резус-фактора и пр.), однако надлежащей медицинской помощи по ведению беременности и установлению причин невынашиваемости беременности не получила. С 25.07.1997 г. истица неоднократно обращалась в женскую консультацию с жалобами на состояние здоровья, но безрезультатно: госпитализация для родов была назначена истице на 19.08.1997 г., а в ночь на01.08.1997 г. ребенок истицы умер.

В судебном заседании представитель истицы поддержал исковые требования и пояснил, что работниками ГП № 82 и ГКБ № 7 были нарушены ряд нормативных актов в области здравоохранения:

— требования от. 58 Основ законодательства об охране здоровья граждан, согласно которой врач должен организовать своевременное и квалифицированное обследование и лечение пациента;

— требования приказа Минздрава СССР от 21.07.1988 г. № 579 «Об утверждении квалификационных характеристик врачей-специалистов», в том числе п. 28 Приложения, в котором изложены обязанности врача акушера-гинеколога;

— требования приказа Департамента здравоохранения г. Москвы от 31.07.1995 г. № 448 «О московских городских стандартах амбулаторно-поликлинической медицинской помощи для взрослого населения», в том числе Стандарт оказания медицинской помощи при беременности и нефропатрии, который предусматривает обязательное проведение УЗИ плода, а при обострении процесса — госпитализацию в стационар, дородовую госпитализацию в 37–38 недель в специализированный роддом; а также Стандарт оказания медицинской помощи при токсикозе 2-й половины беременности, который также предусматривает стационарное лечение токсикозов 2-й половины беременности.

Изучив доводы сторон, а также заключение судебно-медицинской экспертизы, согласно которому одной из причин гибели плода стало несвоевременное выявление врачами и отсутствие адекватного лечения токсикоза 2-й половины беременности у истицы, суд признал исковые требования 3. обоснованными. Решением от 22.12.2003 г. исковые требования 3. удовлетворены, с каждого из ответчиков в пользу истицы взыскана компенсация морального вреда в размере 35 000 руб.[169].

Для многих видов медицинского вмешательства (проведение операций, внутривенных инъекций и пр.) характерен риск наступления неблагоприятных последствий — осложнений, повреждений внутренних тканей. Поэтому в сфере оказания медицинской помощи как нигде более востребовано правило п. 3 ст. 1064 ГК РФ о том, что в возмещении вреда может быть отказано, если он был причинен по просьбе или с согласия потерпевшего и действия причинителя вреда не нарушают нравственные принципы общества. Если медицинская организация предупредила пациента о риске возможных послеоперационных осложнений, при этом ее действия соответствуют существующим медицинским стандартам и правилам, причиненный в ходе операции вред переходит в разряд правомерного и не подлежит возмещению.

К. обратилась в суд с иском к ООО «Ц.» о возмещении вреда здоровью в сумме 150 000 руб., материального ущерба в сумме 10 000 руб. (плата за услугу) и компенсации морального вреда в размере 200 000 руб. Свои требования мотивировала тем, что 14.06.2002 г. ей была проведена некачественная операция, а затем 24.06.2002 г. — повторная операция. На 3-й день после повторной операции ее состояние резко ухудшилось, произошла остановка кровообращения и дыхания. По окончании лечения истице установлена вторая группа инвалидности по общему заболеванию.

Из материалов дела следует, что К. заключила с ответчиком договор об оказании платной медицинской услуги (лапароскопия, гистероскопия), стоимость услуг — 10 000 руб. При поступлении в гинекологическое отделение ООО «Ц.» на плановое оперативное лечение К. был подписан формуляр письменного согласия, в соответствии с которым истица дала согласие на то, что при определенных обстоятельствах (возникновении осложнений) оперативное лечение может закончиться традиционным способом, то есть полостной операцией.

В ходе судебного разбирательства истицей не было доказано, что ответчик оказал некачественную услугу: заболевание, по поводу которого К. оперировалась, излечено. Доводы истицы о том, что ухудшение состояния здоровья связано с проведением полостной операции (вместо эндоскопической), не могут быть приняты во внимание, поскольку, согласно формуляру письменного согласия, К. понимала и не возражала, что в силу объективных причин и при обнаружении каких-либо осложнений при проведении эндоскопической операции ей может быть проведена полостная операция.

Согласно акту служебного расследования возникшее у истицы на 3-й день послеоперационного периода осложнение в виде остановки кровообращения и дыхания нельзя связать с основным заболеванием, равно как и связать ухудшение состояния здоровья и инвалидность с выполненными операциями. Суд разъяснил сторонам право провести судебно-медицинскую экспертизу для установления причинно-следственной связи между проведенной операцией и ухудшением состояния здоровья, однако ни одна из сторон не заявила соответствующего ходатайства. При таких обстоятельствах у суда не имелось достаточных доказательств наличия подобной связи. Решением Центрального районного суда г. Красноярска от 22.04.2004 г. в иске К. отказано[170].

Еще в одном случае П., действующая в своих интересах и в интересах несовершеннолетнего сына, обратилась с иском к МБУЗ «Городская больница № 4» и МБУЗ «Родильный дом № 2» о взыскании компенсации морального вреда, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг. Исковые требования мотивировала тем, что указанными медицинскими организациями были проведены некачественные операции в 2007 г. (лапароскопия) и 2008 г. (кесарево сечение при родовспоможении), в результате чего родившийся ребенок имеет множественные патологии, ему установлена инвалидность. Крометого, при родовспоможении объем операции не был согласован с истицей, в результате чего были повреждены внутренние органы.

Решением Советского районного суда г. Красноярска от 21.09.2012 г. в удовлетворении исковых требований отказано ввиду отсутствия необходимых условий для возложения на ответчиков обязанности по возмещению вреда.

Апелляционным определением Красноярского краевого суда от 12.12.2012 г. № 33-10829/2012 указанное решение оставлено без изменения. Отклоняя жалобу истицы П., судебная коллегия указала следующее.

В истории родов имеется информированное согласие П. на проведение операции кесарево сечение. Она информирована, что все исследования и операция будут проведены в соответствии с существующими в родильном доме № 2 стандартами, предусматривающими защиту от всевозможных осложнений, и, тем не менее, такие осложнения, как кровотечение во время операции и в послеоперационном периоде, кишечная непроходимость, заживление швов вторичным натяжением, ранение мочевого пузыря, мочеточников, кишечника, а также расширение объема операции не могут быть полностью исключены. Сучетом всего вышеуказанного она дает согласие на проведение ей операции и обязуется выполнять все требования и рекомендации врача.

Из истории развития новорожденного, заполненной в МБУЗ РД № 2 на имя матери П., следует, что мальчик родился 11.08.08 г., состояние после рождения очень тяжелое, обусловлено острой дыхательной недостаточностью, ОЦН, ГБН по резус-несовместимости на фоне недоношенности.

Изучив представленные доказательства, суд первой инстанции пришел к обоснованному выводу об отсутствии таких необходимых условий для возложения ответственности, как: противоправность действий (бездействия) ответчиков и причинная связь между поведением ответчиков и наступившим вредом для истицы П. и ее несовершеннолетнего сына.

Судом установлено, что у П. имелись все показания для проведения операций 17.09.2007 г. и 11.08.2008 г.; каких-либо дефектов и недостатков в оказании медицинской помощи П. не установлено; оперативное вмешательство 17.09.2007 г. и 11.08.2008 г. было произведено качественно, на патологию ребенка не повлияло (врожденные пороки и заболевания были вызваны в том числе хроническим гинекологическим заболеванием матери, а также перенесенной истицей в 8 недель беременности ОРВИ и приемом лекарственных препаратов). Инвалидность у ребенка П. установлена по заболеваниям, которые возникли по причине патологии внутриутробного развития и не связаны с оказанием (неоказанием) медицинской помощи и лечением П.

Признаками наличия вреда здоровью могут быть телесные повреждения, то есть нарушение анатомической целостности органов и тканей или их физиологических функций, возникновение и развитие заболеваний, патологических состояний и пр. При повреждении здоровья потерпевший в полной мере или частично теряет способность к труду, соответственно, лишается заработка, вынужден затрачивать средства на лечение, протезирование, санаторно-курортное лечение и т. д. Материальные потери (затраты) такого рода и образуют имущественный вред, причиненный здоровью гражданина.

К. предъявила иск к муниципальному учреждению здравоохранения о возмещении вреда здоровью, материального ущерба и компенсации морального вреда в связи с некачественно проведенной операцией по удалению камней в желчном пузыре, повреждением общего желчного потока, что привело к тяжелым последствиям, включая инвалидность II группы и утрату профессиональной трудоспособности на 100 %.

Решением Сосновоборского городского суда Красноярского края от 26.04.2005 г. исковые требования истицы удовлетворены, с ответчика в пользу К. взыскано в возмещение утраченного заработка единовременно 16 800 руб., ежемесячно по 800 руб., расходы на приобретение лекарств 4965 руб. и компенсация морального вреда 100 000 руб. Суд, руководствуясь от. 1064, 1068, 1085, 1086, 151 ГК РФ, с учетом заключения судебно-медицинской экспертизы, пришел к выводу о том, что по вине врача, проводившего операцию истице, был поврежден общий желчный поток, что привело к тяжким последствиям: создало угрозу для жизни истицы, повлекло утрату профессиональной трудоспособности на 100 %. Нуждаемость в лекарствах и расходы на их приобретение подтверждены соответствующими заключениями врачей и товарными чеками[171].

При причинении вреда здоровью пациент также вправе требовать компенсации морального вреда (страданий), которые могут выражаться в физической боли, связанной с тяжестью причиненного увечья, длительным неадекватным лечением заболевания либо в нравственных переживаниях в связи с утратой близких, невозможностью продолжать активную общественную жизнь, потерей работы, распадом семьи. Характер и степень физических и нравственных страданий оценивается судом с учетом фактических обстоятельств, при которых был причинен моральный вред, и индивидуальных особенностей потерпевшего (возраст, род занятий, состояние здоровья). Порядок компенсации морального вреда установлен в § 4 гл. 59 ГК РФ.

С. предъявила иск к лечебному учреждению (больнице скорой медицинской помощи) о взыскании 6000 руб. для оплаты расходов по проведению косметической операции и 200 000 руб. компенсации морального вреда. Судом установлено, что из-за неправильного введения врачами скорой помощи инъекции хлористого кальция у истицы развился некроз мягких тканей левой руки. В течение длительного времени истице пришлось терпеть сильные боли, была ограничена подвижность левой руки, после проведения лечения на руке остались рубцы, поэтому истица не может носить одежду с коротким рукавом. Для устранения указанных дефектов истице необходима косметическая операция.

С учетом фактических обстоятельств дела, принципа разумности и справедливости суд удовлетворил требование истицы о компенсации морального вреда в сумме 20 000 руб. Требование о возмещении затрат на проведение косметической операции отклонено, поскольку истицей не представлена смета (расчет) расходов на ее проведение. (Решение Октябрьского районного суда г. Красноярска от 29.12.2003 г.).[172]

При рассмотрении исков о возмещении вреда здоровью, причиненного некачественным оказанием медицинских услуг, следует устанавливать наличие (отсутствие) причинной связи между действиями (бездействием) медицинской организации и неблагоприятными изменениями в состоянии здоровья пациента. На медицинскую организацию не могут быть возложены расходы по устранению тех неблагоприятных изменений (осложнений), которые являются неизбежными последствиями имевшегося у гражданина заболевания с учетом времени его обращения за медицинской помощью.

3. обратилась в суд с иском к ООО «ЭРА-2» о защите прав потребителей. Свои требования мотивировалатем, что обратилась к ответчику за экстренной медицинской помощью, жаловалась на боли в районе 36–37 зубов*. Ответчик начал лечение. Однако после проведенного лечения 37 зуба, зубная боль усилилась.

В дальнейшем ответчик начал лечение 36 зуба, но прервал лечение с рекомендацией удаления данного зуба.

03 сентября 2011 г. истица выехала для отдыха в другой город. Обратилась по поводу зубной боли в медицинское учреждение, где ей был сделан рентгенографический снимок, который указал о необходимости лечения, но неудаления, только 36 зуба. В дальнейшем 36 зуб был все-таки удален в связи с несвоевременным началом лечения.

С учетом данных обстоятельств истица просила взыскать с ответчика уплаченные денежные средства на лечение 36 и 37 зубов, расходы по удалению 36 зуба в другой медицинской организации, дополнительные расходы на протезирование 36 зуба и компенсацию морального вреда.

Решением Советского районного суда г. Липецка от 06.09.2012 г. исковые требования 3. удовлетворены.

По апелляционной жалобе ответчика, судебной коллегией по гражданским делам Липецкого областного суда указанное решение отменено в части взыскания в пользу 3. расходов на лечение, удаление и последующее протезирование 36-го зуба, в удовлетворении данных требований 3. отказано.

Выводы судебной коллегии мотивированы тем, что совокупностью доказательств по делу (в том числе заключением судебно-медицинской экспертизы, медицинской документацией)установлено, что 36 зуб требовал медицинского вмешательства уже при первоначальном обращении истицы к ответчику, проведенные ответчиком действия по лечению данного зуба не являются причиной его удаления.

Вместе с тем судебная коллегия признала обоснованным взыскание с ответчика в пользу истицы 3. компенсации морального вреда, поскольку из-за неправильно выставленного ответчиком диагноза истицей было начато лечение 37 зуба, который на момент обращения к ответчику в экстренном лечении не нуждался, вследствие чего истица продолжала испытывать острую боль от 36 зуба в течение значительного периода времени (апелляционное определение Липецкого областного суда от 29.11.2012 г. № 33-2682/2012//СПС).

Как уже отмечалось, недостижение благоприятного результата лечения, на который рассчитывал пациент, само по себе не может рассматривать как недостаток медицинской услуги. Если до заключения договора пациенту была предоставлена вся необходимая информация об услуге и отсутствовали обстоятельства, препятствующие достижению желаемого пациентом результата (ст. 36 Закона о защите прав потребителей), медицинская организация не отвечает за то, что этот результат так и не наступил.

Супруги Л. предъявили иск к ООО «Ц.» о возврате уплаченной по договору цены 78 991 руб. и компенсации морального вреда в сумме 100 000 руб. Свои требования мотивировали тем, что ответчик оказал некачественные платные услуги по лечению бесплодия (методом экстракорпорального оплодотворения) — не провел предварительное обследование Л., не информировал ее о противопоказаниях к проведению вышеуказанного лечения (наличии у истицы воспалительных состояний детородных органов), что делало лечение заведомо безрезультатным.

Судом установлено, что истцами Л. подано в ООО «Ц.» заявление на проведение лечения, которое является неотъемлемой частью договора об оказании платных медицинских услуг. Из этого заявления следует, что Л. был разъяснен порядок проведения лечения методом ЭКО и известно, что лечение может оказаться безрезультатным. Согласно одному из пунктов договора, супруги Л. были ознакомлены с памяткой «Лечение бесплодия методом экстракорпорального оплодотворения (ЭКО)». Факт предоставления Л. информации о процедуре ЭКО подтверждается записями в ее амбулаторной карте. Утверждения Л. о том, что она не была обследована в объеме, позволяющем выявить противопоказания к проведению ЭКО, опровергаются заключением судебно-медицинской экспертизы. Согласно объяснениям эксперта, предварительное обследование пациентки было проведено в полном объеме и противопоказаний к лечению бесплодия методом ЭКО выявлено не было, отрицательный результат лечения мог быть вызван рядом факторов, о которых пациентка была заранее информирована. Решением Советского районного суда г. Красноярска от 16.12.2003 г. в иске отказано[173].

Платные медицинские услуги могут предоставляться на основании договора добровольного медицинского страхования. Заключая подобный договор с гражданином (страхователем)[174], страховщик оказывает ему платную услугу для удовлетворения личной потребности в поддержании и восстановлении нормального состояния здоровья. Соответственно, к указанным отношениям применяется законодательство о защите прав потребителей. С учетом специфики страховых правоотношений к договору страхования с участием гражданина применяются лишь общие правила Закона о защите прав потребителей: о праве гражданина на получение информации об услуге, компенсации морального вреда, об альтернативной подсудности, освобождении от уплаты госпошлины.

Данный текст является ознакомительным фрагментом.