Исковое заявление о возмещении причиненного здоровью вреда
Исковое заявление о возмещении причиненного здоровью вреда
В _____________________________ районный (городской) суд
____________________________ (наименование субъекта РФ)
Истец: __________________________ (ф. и. о., адрес)
Ответчик: ___________________________ (ф. и. о., адрес)
Цена иска _____________________________
Исковое заявление
о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья
Я работал(а) на (в) ____________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) ____________________ (должность, выполняемая работа).
При исполнении трудовых обязанностей ____________ (число, месяц, год) мне было причинено увечье ____________________________ (указать обстоятельства причинения вреда).
Согласно акту от _______________ (число, месяц, год) признается вина ответчика в несчастном случае.
По заключению ВТЭК от ___________________________ (число, месяц, год) в результате несчастного случая я признан(а) инвалидом ___________________________ группы с утратой _____________________ % профессиональной трудоспособности, срок переосвидетельствования установлен ______________________________ (число, месяц, год).
Мой средний заработок до увечья составлял ________ руб.
Размер получаемой в настоящее время пенсии ________ руб.
Разница между утраченным мною заработком и получаемой пенсией составляет ________ руб.
При этом мною понесены дополнительные расходы _______________
______________________________ (указать: дополнительное питание, протезирование, санаторно-курортное лечение) в сумме ________ руб.
Администрация и профком в выплате возмещения отказали (удовлетворили) в размере ____________ руб. ежемесячно.
В соответствии со статьей ____________ ГК РФ
ПРОШУ:
взыскать с ________________ (наименование предприятия, учреждения, организации) в мою пользу возмещение причиненного здоровью вреда по ____________ руб. в месяц с ____________ (число, месяц, год) по ________________ (число, месяц, год) и единовременно ________ руб. дополнительных расходов.
В судебное заседание для подтверждения иска вызвать свидетелей(ля) ____________ (ф. и. о., адрес).
Приложение:
1. Копия искового заявления.
2. Акт о несчастном случае.
3. Заключение технического инспектора о причине несчастного случая.
4. Заключение ВТЭК о степени утраты трудоспособности.
5. Справка о размере пенсии.
6. Справка о заработной плате до увечья и в настоящее время.
7. Копия приказа администрации и постановления профкома об отказе в возмещении ущерба (удовлетворении требований в размере ________ %).
8. Доказательства, подтверждающие дополнительные расходы.
Дата Подпись
Данный текст является ознакомительным фрагментом.