Т.П. Печерникова, Н.В. Лазько, H.A. Качнова Патологический аффект в практике судебно-психиатрической экспертизы[15]

Проблема диагностики и экспертной оценки патологического аффекта как исключительного состояния чрезвычайно сложна. Хотя данное расстройство и не включено в современную классификацию психических и поведенческих расстройств (МКБ-10) и отечественную классификацию психических заболеваний, однако в практике судебной психиатрии накоплен значительный опыт диагностики этого состояния. Поэтому включение его в группу исключительных состояний является оправданным. Патологический аффект как кратковременно протекающее психотическое состояние имеет определенные клинические признаки, как правило, возникает у лиц, не страдающих хроническим психическим расстройством, и является единственным эпизодом в жизни субъекта.

На протяжении многих десятилетий проблемы диагностики, дифференциальной диагностики и экспертной оценки патологического аффекта разрабатывались как отечественными, так и зарубежными психиатрами (Калашник, 1941; Введенский, 1950; Лунц, 1955; Fleszar-Szumigajowa, 1975; Остришко, 1983; Печерникова и соавт., 1985, 1998; Доброгаева, 1988, 1989; и др.). С общепринятой точки зрения к исключительным состояниям относятся патологический аффект, патологическое опьянение и, по мнению ряда авторов, реакция короткого замыкания, патологическое просоночное состояние, сумеречные состояния сознания, которые не являются симптомом какого-либо заболевания. Общие условия возникновения для всех перечисленных состояний – постоянная патологическая почва в виде нерезко выраженных резидуальных церебрастенических расстройств и временная патологическая почва, формирующаяся при обязательном участии дополнительных экзогенных факторов – физического и психического переутомления, дефицита сна, психогении, длительного аффективного напряжения. Указанные состояния всегда требуют ретроспективной диагностики, в связи с чем усугубляются трудности экспертной оценки (Мельник, 1993).

Как указывалось выше, одной из форм исключительных состояний является патологический аффект. По данным М.С. Доброгаевой (1989), с течением времени произошла эволюция взглядов на патологический аффект, границы которого были значительно сужены за счет выделения из этой группы аффективных реакций у душевнобольных, острейших реактивных состояний, острых депрессивных реакций, уточнения границ физиологического аффекта. Наряду с этим большое значение в возникновении патологического аффекта придавалось органической патологии. По мнению J. Fleszar-Szumigajowa (1975), патологический аффект выступает как показатель «патологичности» почвы с возможным, но необязательным сумеречным расстройством сознания, а диагностика и судебно-психиатрическая оценка основываются на степени патологичности почвы. Автор подчеркивает, что степень аффективно суженного сознания только тогда имеет право быть названа патологической, когда к его оценке могут быть применены не психологические критерии, связанные с физиологическими закономерностями, а клинические, основанные на патофизиологических нарушениях.

С точки зрения современных исследований, патологический аффект – это кратковременное психотическое состояние протекающее в форме взрыва с внезапным появлением на фоне аффективного напряжения, связанного с психотравмирующим поводом, болезненного нарушения сознания с дезориентировкой в окружающем, искаженным восприятием в виде расстройства схемы тела, гиперакузий или гипоакузий, психосенсорных расстройств, дереализации, иллюзорных нарушений – в ключе доминирующих переживаний, но в отрыве от действительности, с агрессивными действиями в виде двигательных автоматизмов с характерными для аффективного взрыва экспрессивными и вегетативно-вазомоторными реакциями, с последующим критически наступающим истощением физических и психических сил или терминальным сном (Доброгаева, 1989). При описании патологического аффекта, несмотря на его кратковременность и сверхострое течение, схематично выделяются три фазы: подготовительная, фаза взрыва и исходная (заключительная), которые в общих чертах соответствуют физиологическому аффекту, но отличаются от последнего психотическим уровнем клинических проявлений. Для иллюстрации вышеуказанных положений приводим следующее клиническое наблюдение.

Испытуемый Д., 22 лет, обвиняемый по ст. 105 ч. 1 УК РФ в убийстве отчима К., проходил комплексную судебно-психолого-психиатрическую экспертизу в ГНЦ ССП им. В.П. Сербского 03.10.2000 г. Из представленных материалов уголовного, личного дел, медицинской документации об испытуемом известно следующее. Отец страдал хроническим алкоголизмом, ушел из семьи, когда испытуемому было 2 года. Беременность испытуемым протекала с токсикозом в 1-й половине, отеками и высокими цифрами АД во 2-й половине. Роды со стимуляцией, родился в асфиксии, проводились реанимационные мероприятия. Детские дошкольные учреждения начал посещать с годовалого возраста, отставал от сверстников в развитии, часто болел простудными заболеваниями, до трех лет перенес краснуху, пневмонию. По характеру формировался плаксивым, обидчивым, неуравновешенным. До 8-летнего возраста отмечались эпизоды снохождения и сноговорения, испытывал страх темноты, боялся собак. В 6-летнем возрасте после падения в реку стал «панически» бояться воды. В том же возрасте в автомобильной аварии получил черепно-мозговую травму с признаками сотрясения головного мозга, показаний для стационарного лечения у него не было, получал соответствующее амбулаторное лечение.

В общеобразовательную школу был определен с 7-летнего возраста. На занятиях был расторможен, несобран, быстро уставал, программу усваивал плохо, часто жаловался на головные боли, недомогания, вялость, слабость. С 10-летнего возраста головные боли стали возникать в утренние часы, иногда сопровождались тошнотой и рвотой, трудности в учебе усугубились – при ответах на занятиях сильно волновался, на лице появлялось выражение страха, быстро уставал, усилились раздражительность и двигательная расторможенность. В связи с указанной симптоматикой лечился амбулаторно, а с 27.01.88 г. по 23.04.88 г. – стационарно в детской психиатрической больнице, где ему был установлен диагноз: «Церебрастенический синдром вследствие органического поражения центральной нервной системы многомерной этиологии».

В подростковом возрасте у Д. заострились характерологические особенности (раздражительность, вспыльчивость), стал конфликтным, время предпочитал проводить в компании асоциальных подростков, периодически уходил из дома, бродяжничал, употреблял алкогольные напитки. Закончил 7 классов и ПТУ, получил специальность токаря, непродолжительное время работал на заводе, но не смог проработать больше месяца, так как «от гула станков неимоверно болела голова», начались головокружения. После увольнения более года искал «подходящую» работу. 06.03.95 г. был осужден по ст. 144 4.2 УК РСФСР (за кражу) на 2 года лишения свободы условно с отсрочкой приговора на 1 год. Судебно-психиатрическую экспертизу в тот период не проходил. В дальнейшем работал автослесарем, с обязанностями справлялся.

03.07.96 г. был призван в Вооруженные Силы в строительные войска, где сразу же столкнулся с неуставными взаимоотношениями – старослужащие его унижали, избивали, причиняя повторные ушибы головы, будили по ночам, заставляли выполнять всю грязную работу. В тот период испытуемого все «раздражало, злило», вызывало протест, он не любил находиться среди незнакомых людей, настроение у Д. было пониженным, беспокоили ночные кошмары, возникали суицидальные мысли. В связи с указанной симптоматикой он был осмотрен психиатром и стационирован в психиатрическую больницу на ВВК, где находился с 22.08 по 22.10.96 г. Его психическое состояние в тот период характеризовалось пониженным настроением, он был вял, астенизирован, медлителен, хмур, мрачен, сидел, низко опустив голову. Во время беседы с врачом на вопросы отвечал с раздражением, рассказывая о психотравмирующей ситуации в воинской части, плакал, отмечалась выраженная вегетативная реакция. В отделении держался обособленно, часто жаловался на головные боли, усталость, вялость. Был установлен диагноз: «Последствия раннего органического заболевания головного мозга с эмоционально-волевыми нарушениями», и определены ограничения к прохождению воинской службы. После увольнения в запас часто менял места работы, так как не «сходился характером с начальством».

С марта 2000 г. Д. работал продавцом на рынке, продавал чехлы для автомобилей. Согласно производственной характеристике, за время работы он показал себя как хороший, грамотный, исполнительный работник, нареканий и дисциплинарных взысканий у него не было, с товарищами по работе он был отзывчивым и доброжелательным, в употреблении спиртных напитков и наркотических веществ замечен не был. По месту жительства каких-либо жалоб на испытуемого не поступало. Д. наблюдался консультативно в ПНД, однако к психиатру не обращался, на учете у нарколога не состоял.

Как следует из материалов уголовного дела, Д. обвинялся в том, что 04.07.2000 г., находясь в своей квартире, совершил убийство своего отчима К. (с которым длительное время были конфликтные взаимоотношения) – нанес последнему не менее пяти ударов в область груди и шеи, от которых К. скончался на месте. В ходе следствия Д. показывал, что он ночью 04.07.00 г. по просьбе отчима купил две бутылки водки, приготовил закуску, которую вместе с ножом принес к отчиму в комнату. В ходе разговора отчим стал оскорблять его мать и девушку, угрожал расправиться с матерью, поджечь квартиру, когда они с девушкой будут спать. Пояснял, что при повторных оскорблениях отчимом матери почувствовал себя униженным, подавленным, испугался, что возникнет драка, в голове промелькнула мысль: «все – надо уходить», но «тут все как сорвало». Свои последующие действия помнил смутно, фрагментарно. Так, «в руке оказался нож», и он ударил отчима. Далее помнил, что какое-то время сидел около отчима, «оказавшегося на полу», разговаривал «то ли с ним, то ли с самим собой», «местами помнил», как выходил на лестничную клетку, а «утром проснулся в постели».

При комплексном обследовании в Центре было установлено следующее.

<…>

Заключение невропатолога: «Органическое поражение центральной нервной системы сложного генеза (раннего, травматического)».

Психическое состояние. Испытуемый подавлен, настроение снижено. Цель обследования понимает после объяснений. Активно жалоб не предъявляет. При расспросе удается выяснить, что его беспокоят головные боли «стреляющего» и давящего характера, но он к ним «привык», так как «это происходит пять раз в неделю», головокружения, плохая переносимость жары, духоты, езды в городском транспорте, короткий, прерывистый сон. Анамнестические сведения предпочитает сообщать в форме ответов на вопросы, кратко.

При расспросе о взаимоотношениях с отчимом дает выраженную вазовегетативную реакцию, темп речи у него ускоряется, голос становится громче, раздражается на задающего вопросы врача, озлобляется, перебивает, тут же плачет, корригируется с трудом. Удается выяснить, что отчим в течение многих лет злоупотреблял алкогольными напитками, оскорблял, унижал и избивал мать, испытуемого и его девушку. Сообщает, что за 4 месяца до случившегося они с другом матери сделали частичную перепланировку квартиры, чтобы отчим не мог подходить к двум комнатам, где проживали его мать с младшим братом и он с девушкой. Говорит, что за месяц до правонарушения «все складывалось не так»: мать, не выдержав унижений, переехала жить к своему другу, за две недели до случившегося отчим ушел в отпуск, постоянно находился в квартире, «привел жить в дом девицу», с которой вместе распивал спиртное. Поясняет, что он от такого поступка был «просто в шоке», ему не хотелось идти домой. В тот же период на тренировке получил удар по голове грифом штанги, сознание не терял, но в течение двух дней кружилась голова, «подташнивало».

За три дня до правонарушения брат «куда-то» уехал и отдал отчиму ключи от комнаты матери. Рассказывает, что был «весь на нервах», стал «срываться» на свою девушку, чтобы она не выходила из комнаты, когда отчим дома, так как тот постоянно на нее ругался, обзывал и оскорблял. Говорит, что в последние дни у него пропал аппетит, ел, заставляя себя, «чуть-чуть» и больше не мог, спать ложился поздно, около 1 часа ночи, вставал в 6 утра и ехал на работу. Рассказывает, что на работе стал уставать от общения с покупателями, накануне отпросился на 2 дня, так как в течение последних 2 недель у него не было выходных, чувствовал себя «простуженным» и очень хотел отдохнуть.

Говорит, что ночью, непосредственно перед случившимся, он долго не мог заснуть, выйдя в туалет, встретил отчима, который попросил его купить 2 бутылки водки, на что испытуемый согласился, так как не желал очередного скандала и решил попробовать договориться с ним, чтобы мать вернулась домой. Отчим «пил быстро и много», начал оскорблять мать, требовал назвать телефон и адрес, чтобы найти и «расправиться с ней и ее сожителем», угрожал поджечь квартиру вместе с испытуемым и его девушкой, когда они будут спать. Уверяет, что в тот момент почувствовал себя униженным, подавленным, испугался, что сейчас опять начнется драка, «промелькнула» мысль: «все – надо уходить», и тут «все как сорвало» – весь задрожал, нахлынули страх и ярость, почувствовал стук сердца «как молота в голове». Был «как в тумане», о дальнейших событиях в памяти остались лишь «обрывки»: в руке «оказался» нож, и он ударил отчима, после чего «ушли все мысли из головы», «ничего не чувствовал, перестал бояться», не знает, как «оказался» сидящим около головы отчима, который почему-то лежал на полу, какое-то время так и сидел, плакал, разговаривал «то ли с отчимом, то ли с самим собой», чувствовал слабость, разбитость, «оказался в ванне», но не помнит, снимал ли одежду, какой температуры была вода, помнит, как складывал в сумку «все, что было на полу», но не может перечислить предметов, после этого «обнаружил», что находится на лестничной площадке, а затем «проснулся в кровати».

Твердит, что «жизнь кончена», ему «всех жалко». Суждения его поверхностные, порой сумбурные. При обсуждении субъективно значимых тем крайне трудно переключаем. Эмоциональные реакции лабильные, слезлив, раздражителен. Астенизирован. Быстро истощается. Настроение понижено. Критическая оценка своего состояния и сложившейся ситуации нарушена.

При экспериментально-психологическом исследовании Д. эмоционально неустойчив, при расспросе об обстоятельствах правонарушения плачет. При понуждении отвечает на вопросы формально, глубоких переживаний не раскрывает. Грубых нарушений памяти, интеллектуальных расстройств не выявлено. Однако уровень непосредственного запоминания невысокий, внимание неустойчиво. При исследовании индивидуально-психологических особенностей выявляются склонность к ограничению контактов, обязательность, ответственность, развитое чувство долга в сочетании с повышенной чувствительностью к несправедливости, эмоциональностью, ранимостью, потребностью в одобрении. Обнаруживается ригидная личностная структура, выражающаяся в настойчивости в достижении субъективно значимых целей, приверженности к социально одобряемым формам поведения; завышенной требовательности к себе на фоне выраженной эмоциональной неустойчивости, быстрой психической истощаемости, низкого порога аффективной выносливости, склонности к накоплению отрицательных эмоциональных переживаний с последующей разрядкой в виде аффективно насыщенных реакций, на высоте которых ослабевает волевой контроль поведения и способность к прогнозированию возможных последствий своих действий.

Комиссия пришла к заключению, что Д. обнаруживает органическое эмоционально-лабильное расстройство в связи со смешанными заболеваниями (последствия органического поражения головного мозга сложного генеза – ранняя патология, повторные травмы головы) и в период, относящийся к инкриминируемому ему деянию, у Д. имело место временное психическое расстройство в виде патологического аффекта, развившегося на органически неполноценной почве, что лишало его способности сознавать фактический характер и общественную опасность своих действий и руководить ими.

<…>

Данное диагностическое и экспертное решение основано на анализе всей представленной комиссии документации и результатах освидетельствования, которые показали, что у Д. в результате пре– и перинатальных вредностей (злоупотребление отца алкоголем, патологически протекавшая беременность матери, асфиксия в родах) сформировалась минимальная мозговая дисфункция с неврозоподобной симптоматикой (страх темноты, воды, собак), пароксизмальными проявлениями (эпизоды снохождения, сноговорения), которые редуцировались в препубертатный период, с некоторыми эмоционально-волевыми нарушениями (неуравновешенность, расторможенность, обидчивость, плаксивость) и церебрастеническими расстройствами (вялость, утомляемость, головные боли, головокружения, плохая переносимость жары, духоты, проезда в городском транспорте и пр.) в сочетании с резидуальной неврологической симптоматикой, усугубившихся повторными черепно-мозговыми травмами, это в совокупности периодически затрудняло его социальную адаптацию (в школе, во время службы в Вооруженных Силах) и обусловливало его госпитализации в психиатрические больницы. Однако указанные расстройства у Д. не сопровождались выраженными мнестико-интеллектуальными нарушениями, какой-либо психотической симптоматикой и расстройством критических способностей. Фактически его психическое состояние в период до исследуемой ситуации определялось церебрастенической симптоматикой и некоторой эмоциональной неустойчивостью, что не может быть приравнено к хроническому психическому расстройству. Ретроспективная оценка психического состояния Д. позволяет выделить характерные этапы развития патологического аффекта в период инкриминируемого ему деяния.

1. Подготовительный этап – наличие длительной психогенно-травмирующей ситуации в семье на фоне сверхценного отношения к матери и большой привязанности к ней, что усугубилось дополнительными психогенно-травмирующими переживаниями, вызванными свободным доступом к ее комнате отчима, в сочетании с действием ряда астенизирующих факторов (физическое и умственное перенапряжение на работе, легкое соматическое неблагополучие), которые в своей совокупности снизили порог аффективной выносливости).

2. Психотический этап – фаза взрыва (пусковым механизмом явились оскорбления отчима в адрес матери по принципу «последней капли»), который сопровождался нарушением восприятия в виде гиперакузий («стук сердца, как молота в голове»), нарушением пространственно-временной ориентировки, стереотипными действиями, периодами нелепого, немотивированного поведения.

3. Заключительный этап – выраженное истощение («ничего не чувствовал, слабость, разбитость) с отставленным последующим сном и «лоскутным», фрагментарным характером воспоминаний.

Дифференциальный диагноз у Д. состояния патологического аффекта с физиологическим аффектом, имеющим специфическое трехфазное течение, основывался на оценке клинических проявлений преимущественно 2-й фазы, в которой преобладал психотический характер переживаний. Сложности экспертной оценки были обусловлены еще и тем, что у Д. в период освидетельствования обнаруживались признаки реактивного состояния (пониженное настроение, подавленность, нарушения сна, усиление эмоциональной лабильности, снижение критических способностей, суицидальные высказывания), что было расценено комиссией как декомпенсация органического эмоционально-лабильного расстройства, препятствовавшая его возможности осознавать фактический характер своих действий и руководить ими, правильно воспринимать обстоятельства, имеющие значение для дела, и давать о них правильные показания, в связи с чем было рекомендовано направить Д. на принудительное лечение в психиатрический стационар общего типа.

Литература

Введенский И.Н. Исключительные состояния // Судебная психиатрия. – М., 1950. – С. 296–310.

Доброгаева М.С. Исключительные состояния: нозологическая принадлежность // Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов: Тез. докл. 25–28 окт. 1988 г. – М., 1988. Т. 1. —С. 37–39.

Доброгаева М.С. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) в судебно-психиатрической клинике: Дис… д-ра мед. наук. – М., 1989.

Калашник Я.М. Патологический аффект. Дис… канд. мед. наук. – М., 1941.

Лунц Д.Р. Судебно-психиатрическая экспертиза исключительных состояний // Вопросы судебно-психиатрической экспертизы. – М, 1955. – С. 94–103.

Мельник В.И. Трудности судебно-психиатрической экспертизы некоторых сумеречных расстройств сознания // Казуистика в клинической психиатрии: Тез. докл. обл. научно-практ. конфер. – Стрелечье, 1993. – С. 53–54.

Остришко В.В. К вопросу о дифференциальной диагностике патологического аффекта // Кратковременные психотические расстройства в судебно-психиатрической практике. – М., 1983.– С. 51–60.

Печерникова Т.П., Гульдан В.В., Остришко В.В. Комплексная психолого-психиатрическая экспертиза аффективных реакций у психически здоровых и психопатических личностей // Суд. мед. экспертиза. – М.,1985. – № 1. – С. 35–39.

Печерникова Т.П. Кратковременные расстройства психической деятельности (исключительные состояния) // Судебная психиатрия. – М., 1998. – С. 343–355.

Fleszar-Szumigajowa J. Affekty kryminogenne // Pstchiat. Pol., 1975. – V.9, № 5. – P. 509–515.