Приложение № 3 ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

Приложение № 3 ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 № 176

|Форма № ____________________/У от… 2001 г.|

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ), ЕГО УТОЧНЕНИИ ИЛИ ОТМЕНЕ

____________________ № ____________________ от «__» ____________________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол ____________________

3. Возраст ____________________ (полных лет)

4. Наименование предприятия

(указывается наименование предприятия,

организации, учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка

6. Профессия, должность

7. Заключительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания

или отравления (заболеваний или отравлений), дата его (их)

постановки, изменения, уточнения или отмены:

7.1. _

(в случае изменения, уточнения или отмены диагнозов также

____________________ ____________________ 20__ г.

указываются первоначальные диагнозы)

7.2.

____________________ ____________________ 20__ г.

7.3.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие профзаболевание или отравление

* (нужное

подчеркнуть)

9. Причины изменения, уточнения или отмены диагноза (диагнозов)

10. Наименование учреждения, установившего, изменившего,

уточнившего или отменившего диагноз (диагнозы)

Главный врач ____________________ ____________________

(подпись) (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Приложение № 6

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 № 176