2.5. Правовое регулирование медицинской стерилизации

Еще древние люди поняли, что происхождение потомства зависит от «работоспособности» некоторых органов, удаляя которые можно лишить человека возможности продолжить свой род. Однако и без удаления человек может быть лишенным способности зачать своего ребенка. Отсутствие возможности продолжения обрекает сам род на естественное умирание. Если причиной служат природные условия функционирования собственного организма, это состояние получило название «бесплодие», правовым последствием которого стала возможность расторжения брака. Причем древнее законодательство признавало только женское бесплодие. Искусственное лишение называлось кастрацией или оскоплением. Кастрация могла быть как насильственной (такой она зачастую признавалась древним законодательством как уголовное наказание), так и добровольной. В Евангелии от Матфея говорится: «Ибо есть скопцы, которые из чрева матернего родились так; и есть скопцы, которые оскоплены от людей; и есть скопцы, которые сделали сами себя скопцами для Царства Небесного» (19; 12).

Добровольное оскопление было достаточно распространенным явлением. Побудительными мотивами выступали религиозные мотивы. Приведенная цитата из Евангелия стала идеологической основой для появления секты скопцов, которая на Руси обладала большим влиянием на умы людей, несмотря на ее преследование со стороны официальных властей. Хотя следует сразу оговориться, что оскопление в словах Иисуса имеют, в большей мере, метафорический характер. Ни его последователи, ни официальная церковь не приветствовали совершение такой операции. Добровольное оскопление обусловливалось и тем гарантированным положением, которое предоставлялось евнуху при поступлении на государственную службу. «Их физическая неполноценность компенсировалась многими преимуществами, и, по-видимому, они воспринимали свой жребий весьма философски. Большинство евнухов еще в юные годы были кастрированы по разрешению родителей ради службы при Дворце…», – описывает евнухов в Поднебесной Империи (Древнем Китае) Роберт ван Гулик[311]. Католическая церковь проводила кастрацию мальчиков ради сохранения певческого голоса для папского хора в Сикстинской капелле. Эта практика существовала до 1878 г.[312] Евнухи широко известны современному читателю благодаря сказаниям о восточных гаремах, хотя мусульманская религия запрещала кастрацию. Поэтому даже саму операцию по кастрации осуществляли египтяне-христиане или евреи. Среди евнухов существовала своя классификация:

Кастраты – с напрочь отрезанными пенисом и яичками.

Спадо – удалены яички методом вытягивания.

Филиби – яички разбиты и деформированы, семенные железы повреждены[313].

Евнухи с сохраненным пенисом были способны на половой акт. История знает примеры, когда наказанию подвергались женщины турецкого султана за связь с евнухом. В Османской империи евнухам разрешалось жениться.

Кастрация, совершенная против воли человека, была широко распространена как способ причинения тяжких телесных повреждений, совершаемый из корыстных побуждений или из мести, а также как уголовное наказание. В первом случае такая операция нередко осуществлялась над пленниками или рабами. В последующем выжившие после операции продавались на специальных невольничьих рынках. Понятно, что хозяин мог совершенно безбоязненно совершить такую операцию, поскольку раб рассматривался как объект собственности, на которую распространяется власть правообладателя. Применение кастрации к свободному человеку приравнивалось по тяжести совершенного преступления как убийство. В Каролине смертной казнью каралось следующее преступление – «кто сделает бесплодным мужчину или женщину». При этом обиженная сторона, как правило, не обращалась к защите государственных органов, дабы избежать огласки и позора. Геродот описывает историю оскопления юноши, отомстившего в последующем своему обидчику, заставив его оскопить собственных детей, а потом детей – своего отца.

Во втором случае кастрация широко применялась в Древнем Востоке и в Китае к политическим противникам. Тем самым происходило, по-видимому, по мысли древнего человека, клеймение не просто на телесном уровне, а на генетическом, выражавшееся в отсутствии возможности произвести собственное потомство. Тем более что последствия кастрации отражались на всей сущности человека. Менялся голос, характер, телосложение. Кастраты страдали многими заболеваниями: недержание мочи, постоянные воспаления мочевого пузыря и т. д. Это означает, что кастрация превращалась из одномоментного акта в продолжительную пытку.

Общество подозрительно относилось к евнухам. Им приписывались такие черты, как мстительность, жестокость, жадность. Можно увидеть это в «Истории» Льва Диакона: «Стратигом над флотом он (василевс Никифор. – прим. Г. Р.) назначил патрикия Никиту, мужа благочестивого и почтенного, хотя и евнуха»… «… патрикий и стратопедарх Петр, который, хотя и евнух, был однако, мужем весьма деятельным и храбрым…»[314].

Кастрация, как и импотенция, в каноническом христианском праве воспринимается как препятствие к заключению брака, объединенное одним словом – «неспособность к совершению супружеского акта». Но и в это понятие в настоящее время вкладывается многоаспектное содержание. Священная Конгрегация святого служения «на вопрос о том, “можно ли мужчину, перенесшего двустороннюю, полную и не подлежащую восстановлению вазорезекцию либо иную хирургическую операцию с теми же последствиями, в силу которой всякое сообщение с яичками так необратимо прерывается, что никакая сперма не может быть выведена и извлечена из них естественным путем, тем не менее спокойно допустить к заключению брака согласно норме, установленной в § 2 кан. 1068 (ныне кан. 1084 § 2)”, … ответила и постановила…, что “в случае так называемой стерилизации” (как мужчины, так и женщины), “навязанной несправедливо, браку не следует препятствовать согласно пункту 2 кан. 1068 ККП”»[315].

В настоящее время кастрация получила несколько иное наименование – стерилизация, чтобы, как представляется, избавиться от прежнего смысла – доставления мучения. Причем стерилизация чаще всего понимается как лишение детородных функций без видимых повреждений. Кастрация связана с удалением внешних половых органов, стерилизация основана на внутреннем вмешательстве в организм человека. Таким образом, отсутствуют изменения на гормональном уровне, человек при стерилизации лишается только возможности иметь потомство, при этом не изменяются голос, характер, не приобретаются хронические заболевания. Однако и сейчас стерилизация подразделяется на принудительную (как правило, вид уголовного наказания) и добровольную. Последняя в свою очередь делится на стерилизацию по медицинским показаниям и стерилизацию как метод контрацепции. Оба вида в законодательстве объединяются одним наименованием – медицинская стерилизация. Но она имеет и другой термин – вазэктомия, «во время которой семявыносящий проток (ductus deferens) перерезается прямо над яичками в мошонке»[316]. Обратная операция по восстановлению репродуктивных возможностей называется вазовазэктомией.

С возникновением евгенической теории об улучшении природы человека, в конце XIX – начале XX в. начинается попытка реанимации принудительной стерилизации по отношении к асоциальным слоям общества – душевнобольным, рецидивистам. Основная цель, которая ставилась перед принудительной стерилизацией, – остановить развитие человеческой линии с плохой генетической наследственностью. В США одним из первых законов был принят в штате Индиана в 1907 г., последний – в штате Джорджия в 1937 г. Принудительная стерилизация дважды стала предметом рассмотрения в Верховном Суде США. Впервые в 1927 г. – дело Buck v. Bell. Этим решением были сохранены нормы, предусматривающие принудительную стерилизацию госпитализированных умственно отсталых лиц. Судья Оливер Уэнделл Холмс высказался следующим образом: «…полностью достаточно трех поколений имбецилов»[317]. Евгенические цели преследовал закон штата Оклахома, на основании которого некоторые категории рецидивистов подвергались принудительной стерилизации, например воров. При этом лица, совершившие другие корыстные преступления, такой операции не подвергались. В деле Skinner v. Oklahoma (1942) закон был признан Верховным Судом США неконституционным. «Закон был слишком “узок” («underinclusive»). Ведь невозможно всерьез утверждать, что склонность к воровству может быть наследственной, а к растрате – нет. И одновременно рассматриваемый закон был слишком “всеобъемлющим” («overinclusive»), ибо нет доказательств для обоснования суждения, что на самом деле воры передают своим потомкам дурные наклонности»[318].

Принудительная стерилизации широко практиковалась в Германии с первого года установления фашистского режима. Идеология была подведена Гитлером еще до прихода к власти: «Лишить дефективных людей возможности размножения и создания таким образом столь же дефективного потомства только справедливо. Планомерное проведение такого правила было бы одной из самых гуманнейших мер. Это будет варварством по отношению к тем несчастным, которые стали жертвою неизлечимых болезней, но это будет благодеянием для всего остального населения и для будущих поколений. Преходящие страдания займут, может быть, одно столетие, зато потом нас будут благословлять за эти меры в течение тысячелетий»[319]. 14 июля 1933 г. был принят закон, который был направлен на предотвращение появления потомства с плохой наследственностью. На его основании[320] стерилизовались больные шизофренией, врожденной умственной неполноценностью, маниакально-депрессивными психозами, хронические алкоголики и т. д. Логическим продолжением стала программа эвтаназии, согласно которой категорию людей, первоначально подвергающуюся лишь стерилизации, умерщвляли. Опыты по стерилизации ставились и над заключенными, в первую очередь в концлагерях Освенцим и Равенсбрук. «Гиммлер требовал от своих подручных-медиков создания такого метода стерилизации, применение которого можно было бы скрыть от жертвы»[321]. Документы, использованные во время Нюрнбергского процесса, показали всю их бесчеловечность: «Девушек ставили между двумя плитами с ультракоротковолновым полем: один электрод ставили на живот, а другой помещали на ягодицах, фокус лучей направлялся на яичники, вследствие чего яичники сгорали… В Освенциме им сделали две контрольные операции: один разрез в длину, другой поперек, причем удалили половые органы для исследования их состояния. Девушки совершенно изменились внешне … и походили на старух» (из показаний голландского подданного врача Де Винда. Документ СССР-52)[322]. Проживание лиц неарийской расы также нередко обусловливалось их стерилизацией, которую осуществляли местные больницы.

В настоящее время большинство стран рассматривают принудительную стерилизацию как недопустимое вмешательство, нарушающее ряд основных прав человека: на телесную неприкосновенность, на здоровье, защиту от пыток. Документы по деонтологии, как международных медицинских организаций, так и большинства национальных, запрещают врачу участвовать в подобных экспериментах.

Стерилизация рассматривается не только как метод контрацепции, но и как метод сокращения рождаемости. Особенно актуальной она становится для такого государства, как Китай, в котором, начиная с 70-х годов, действует принцип «одна семья – один ребенок». В китайском законодательстве предусматриваются специальные меры, направленные на сокращение деторождения: от поощрения малодетности до применения мер государственного принуждения к лицам, не следующим политике государства. Создана специальная служба по контролю за рождаемостью. Как указывается в материалах печати, «правозащитные организации неоднократно указывали на средневековый характер этого закона – в первые годы его действия китайских женщин как скот, насильно подвергали стерилизации. Чиновники по контролю за рождаемостью избивали несогласных, незаконно задерживали их, конфисковывали у них имущество и даже разрушали жилище»[323].

Добровольная стерилизация впервые была урегулирована японским законодательством в 1948 г. Как таковую ее следует рассматривать, по-видимому, только, когда она производится в целях регулирования рождаемости. Если стерилизацию рассматривать как последствие применяемого метода лечения, то она теряет свою сущность, поскольку не нуждается в специальном регулировании. Любое медицинское вмешательство основано на том, что тот вред, который им причиняется, – меньший по отношению к тому, который возник бы в результате заболевания. Не подлежит ведь специальному правовому регулированию удаление желчного пузыря в результате появления в нем камней, либо части кишечника в результате аппендицита. В этом случае действуют общие правила: добровольное согласие на медицинское вмешательство, право на получение информации, отказ от медицинского вмешательства. Поэтому специальная норма, посвященная стерилизации, имеет смысловую нагрузку только применительно к стерилизации как к методу контрацепции или способу отказа от деторождения. Однако наличие некоторых заболеваний может заметно прогрессировать при наличии беременности, при этом жизни матери будет угрожать серьезная опасность. В целях недопущения такого развития заболевания предлагается также провести стерилизацию, чтобы интимные отношения были лишены страха возможной беременности и риска гибели женщины. В этом случае можно говорить о стерилизации по медицинским показаниям, хотя она как таковая не является специальным методом лечения.

Статья 37 Основ об охране здоровья граждан предусматривает: «Медицинская стерилизация как специальное вмешательство с целью лишения человека способности к воспроизводству потомства или как метод контрацепции может быть проведена только по письменному заявлению гражданина не моложе 35 лет или имеющего не менее двух детей, а при наличии медицинских показаний и согласии гражданина – независимо от возраста и наличия детей».

Содержание статьи 37 Основ об охране здоровья граждан указывает, что медицинская стерилизация может проводиться в целях сохранения жизни и здоровья гражданина, а также в целях предохранения от нежелательной беременности (т. е. по социальным причинам, не связанным с сохранением здоровья). Она может проводиться как в отношении мужчины, так и в отношении женщины. Стерилизация по социальным показаниям проводится при наличии определенных условий. Лицо должно в письменном виде выразить свое согласие на проведение операции, а также должно подтвердить либо достижение 35-летнего возраста, либо наличие двух детей. Дети не обязательно должны быть рождены от одного партнера.

Для проведения медицинской стерилизации в целях сохранения жизни и здоровья достаточно только согласия пациента. Основы об охране здоровья граждан закрепляют, что перечень медицинских показаний для медицинской стерилизации определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации. Министерство здравоохранения Российской Федерации реализовало свои полномочия в Приказе от 28 декабря 1993 г. № 303 «О применении медицинской стерилизации граждан»[324]. Инструкция о порядке разрешения операции медицинской стерилизации граждан, утвержденная данным Приказом, помимо фиксации положений из законодательного акта, определяет, что медицинская стерилизация осуществляется по медицинским показаниям, которые устанавливаются в амбулаторно-поликлинических или стационарных учреждениях комиссией в составе не менее трех специалистов: врача акушера-гинеколога (для мужчин – уролога), врача той специальности, к области которой относится заболевание гражданина, руководителя учреждения (отделения) здравоохранения. Следует отметить, что комиссионное принятие решения, по-видимому, преследует цель не создание дополнительного препятствия к получению медицинской помощи, а принятие наиболее правильного и эффективного решения, исходя из всех складывающихся обстоятельств. Коллегиальное решение предшествовало стерилизации по медицинским показаниям согласно инструкций Минздрава Чехии и Словакии, зарегистрированных в Сборнике законов в 1972 г. Допускалось, однако, исключение, когда решение принималось единолично: «…когда стерилизацию необходимо сделать на пораженных болезнью половых органах мужчины либо женщины в лечебных целях, по правилам медицины»[325].

В соответствии с российской Инструкцией при наличии медицинских показаний гражданину выдается заключение с полным клиническим диагнозом, заверенное подписями специалистов и печатью учреждения. Специальной гарантией недопущения злоупотреблений в отношении лиц, страдающих психическими заболеваниями, является то, что их медицинская стерилизация осуществляется только на основании судебного решения. При этом условием является то, что гражданин должен быть признан судом недееспособным.

При установлении медицинских показаний у женщин в условиях акушерско-гинекологического стационара в истории болезни (родов) заносится соответствующая запись, заверенная подписями врача той специальности, к области которой относится заболевание, лечащего врача и руководителя учреждения (отделения) здравоохранения.

Указанным выше Приказом Минздрава РФ утвержден также Перечень медицинских показаний для проведения медицинской стерилизации женщин. К таковым относятся: сахарный диабет (тяжелая форма), лейкоз, все пороки сердца, сопровождающиеся недостаточностью кровообращения II–III стадии или легочной гипертензией, хроническая пневмония III стадии, хронический активный гепатит с признаками печеночной недостаточности, повторное кесарево сечение при наличии детей и др. Перечень достаточно обширный, причем он не носит закрытого характера. Специально оговаривается: «При наличии у женщин показаний, не предусмотренных настоящим перечнем, вопрос о стерилизации решается комиссией в индивидуальном порядке».

В соответствии со ст. 37 Основ об охране здоровья граждан медицинская стерилизация проводится в учреждениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, получивших лицензию на указанный вид деятельности. Тем самым обязательным требованием к осуществлению деятельности выступает не только наличие специального разрешения, но и организационно-правовая форма медицинского учреждения.

Необходимым условием медицинской стерилизации выступает согласие пациента, при этом дополнительное согласие супруга (супруги) не требуется. Хотя законодательство Финляндии (Закон от 1970 г. № 238) обязывает лицо, находящееся в браке, информировать супруга о намерении сделать стерилизацию. Австрийский закон 1978 г. № 280 признает право на расторжение брака на основании воспрепятствования рождению ребенка (путем искусственного аборта или стерилизации) за тем из супругов, партнер которого подвергнется оперативному вмешательству в репродуктивные процессы[326].

Следует согласиться с мнением, что отказ от деторождения затрагивает не только права лица, давшего согласие на оперативное вмешательство, но и права супруга (супруги), близких родственников. Как уже было сказано, бесплодие большинством правовых систем признавалось как безусловное основание для расторжения брака. Российское законодательство указывает, что для проведения стерилизации необходимо только согласие лица, идущего на операцию. Врач, разглашающий эту информацию, будет нести ответственность за разглашение врачебной тайны. Статья 61 Основ об охране здоровья граждан закрепляет: «Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений». Исключения из общего правила в данной статье не допускают разглашение информации близким родственникам вне зависимости от степени родства. Это указывает на то, что супруг (супруга) может и не узнать о проведенной операции, пока вторая половина не передаст соответствующие сведения.

Статья 31 Семейного кодекса РФ устанавливает: «Вопросы материнства, отцовства, воспитания, образования детей и другие вопросы жизни семьи решаются супругами совместно, исходя из принципа равенства супругов». Нередко данные положения рассматриваются как основание для обязательного принятия семейных решений на основе консенсуса. Продолжением такой позиции выступает не только обоснование обязательного консультирования с супругом (супругой) при осуществлении репродуктивного выбора. Некоторые ученые настаивают на закреплении в таких ситуациях права исковой защиты. Это означает, что супруг (супруга) может обратиться в судебные органы с требованием установления запрета на определенные действия или, наоборот, возложения обязанности совершить определенные действия. Однако преобладающая точка зрения состоит в том, что в данном случае право не может вмешиваться в область сугубо личной сферы. Поскольку женщина выступает в вопросах материнства наиболее обремененной стороной, то приоритет в любом случае должен оставаться за ней. Волеизъявление женщины должно стать точкой отсчета для пределов правового регулирования. Если же согласия внутри семьи не удалось достигнуть, то семья может распасться по заявлению заинтересованной стороны. И в этом случае указывалось: «В связи с этим заслуживает внимания и вопрос о том, не следует ли исключить из правомочия суда право решать вопрос о прекращении брака в обычном порядке и признать за гражданином субъективное право на развод, если он не согласен с медицинским вмешательством в репродукцию, которое допустил его супруг»[327].

Иногда возникают вопросы о допустимости применения общих правил о возмещении вреда в случае неудачной стерилизации. Последствием выступает рождение нежеланного ребенка. Споры и практика идентичны тем делам, которые были рассмотрены при решении вопросов о возмещении вреда при неудачном искусственном прерывании беременности.

В Российской Федерации был высказан и несколько иной взгляд на стерилизацию, который нашел свое отражение в проекте Федерального закона «О правовых основах биоэтики и гарантиях ее обеспечения». Статья 9 проекта провозглашает полный запрет стерилизации как метода контрацепции. По медицинским показаниям она возможна только при обязательном судебном санкционировании операции. Причем решение судом должно быть принято не ранее, чем в шестимесячный срок после подачи письменного заявления обоими супругами. Тем самым предусматривался период обязательного ожидания. А учитывая, что закон говорил только о подаче заявления от супругов, одинокие мужчины и женщины лишались бы такого права. По-видимому, такая постановка вопроса не выглядит оправданной и основана лишь на желании регулировать вопросы контрацепции запретительными мерами.