1.5. Право на жизнь и эвтаназия

Некоторые заболевания вызывают сильные физические и нравственные страдания. Боль является следствием болезни, имеющей смертельный исход. Медицина всегда задумывалась над тем, как облегчить страдания больного. Нередко, когда исход предрешен – только смерть – врачи задаются вопросом, зачем продолжать муки пациента искусственным поддержанием жизни? Не легче ли облегчить его участь, сделав смертельную инъекцию, дав тем самым облегчение? Подобные вопросы задавались в истории человечества издревне.

В качестве примера можно привести диалог Геракла и его сына Гилла.

– Исполни же мою последнюю волю, Гилл! Отнеси с моими верными друзьями меня на высокую Оэту, на ее вершине сложи погребальный костер и подожги его. О, сделай это скорей, прекрати мои страдания!

– О, сжалься, отец, неужели ты заставляешь меня быть твоим убийцей! – умоляет Гилл отца.

– Нет, не убийцей будешь ты, а целителем моих страданий![158] Античное общество, как уже говорилось выше, относилось к жизни не как к самому ценному благу, тем более что медицина не обладала широкими познаниями, что предопределяло выбор при мучительных страданиях в пользу скорейшего ухода от них при помощи самоубийства. Следует отметить, что функциональный подход к человеческой жизни предполагал обоснование избавления общества от так называемого балласта. В последнее понятие включались умалишенные, новорожденные с врожденными недостатками, пожилые люди. Тем самым древнее общество вырабатывало искусственные евгенические мероприятия. Плутарх так описывал нравы спартанского общества: «Воспитание ребенка не зависело от воли отца, – он приносил его в “лесху”, место где сидели старшие члены филы, которые осматривали ребенка. Если он оказывался крепким и здоровым, его отдавали кормить отцу, выделив ему при этом один из девяти земельных участков, но слабых и уродливых кидали в «апотеты», пропасть возле Тайгета. В их глазах жизнь новорожденного была так же бесполезна ему самому, как и государству, если он был слаб, хил телом при самом рождении, вследствие чего женщины для испытания здоровья новорожденного мыли его не в воде, а в вине, – говорят, эпилептики и вообще болезненные дети от крепкого вина погибают, здоровые же от него становятся еще более крепкими и сильными»[159]. Обычай умерщвления новорожденных с врожденными недостатками был характерен для многих первобытных обществ и не считался убийством вообще. Младенец, отличавшийся исключительным уродством, с легкостью лишался жизни по Законам XII таблиц[160]. Считалось, что тем самым преследуются благие цели, причем как для социума в целом, так и для самого новорожденного. Древним людям приходилось постоянно сталкиваться с тяготами жизни: велись жестокие войны, стихийные бедствия, болезни. При отсутствии квалифицированной медицины дети-калеки были серьезной обузой. Одновременно они не могли выполнять определенные социальные обязанности: защита отечества, добывание пищи, ведение завоевательных войн и т. д. При этом такие дети были обречены на постоянные страдания. Даже если их и оставляли в живых, они практически были изгоями общества.

Аналогичные обычаи существовали по отношению к старикам и получившим смертельные заболевания. Можно привести положения из знаменитого Платоновского диалога «Государство»:

– В случае же внутренних болезней, продолжающихся всю жизнь, Асклепий не делал попыток чуть-чуть облегчить положение больного и, изменяя его образ жизни и затягивая болезнь, удлинить человеку никчемную его жизнь да еще дать ему случай произвести, естественно, такое же точно потомство. Кто в положенный человеку срок не способен жить, того, считал Асклепий, не нужно и лечить, потому что такой человек бесполезен и для себя, и для общества.

– Ты утверждаешь, что Асклепий заботился об обществе?

– Это очевидно… жизнь человека, от природы болезненного, да к тому же еще невоздержного, Асклепиады находили бесполезной и для него самого, и для окружающих, так что, считали они, не стоит за ним ухаживать и его лечить, будь он даже богаче Мидаса»[161].

Сенека, известный как родоначальник позднеримского гуманизма, практически впервые гласно осудивший рабство, признает в «Нравственных письмах к Луцилию» за добровольным уходом из жизни из-за болезни право на существование: «Ведь все дело в том, что продлевать – жизнь или смерть. Но если тело не годится для своей службы, то почему бы не вывести на волю измученную душу? И может быть, это следует сделать немного раньше должного, чтобы в должный срок не оказаться бессильным это сделать. И поскольку жалкая жизнь куда страшнее скорой смерти, глуп тот, кто не отказывается от короткой отсрочки, чтобы этой ценой откупиться от большой опасности. Лишь немногих долгая старость привела к смерти, не доставив страданий, но многим их бездеятельная жизнь как бы даже и не пригодилась. Что ж, по-твоему, более жестокая участь – потерять кусочек жизни, которая и так кончится? Я не стану бежать в смерть от болезни, лишь бы она была излечима и не затрагивала души; я не наложу на себя руки от боли, ведь умереть так – значит, сдаться. Но если я буду знать, что придется терпеть ее постоянно, я уйду, не из-за самой боли, а из-за того, что она будет мешать всему, ради чего мы живем»[162].

Выше уже говорилось о так называемых предписываемых самоубийствах, когда нормы поведения обязывали покончить с собой вдов (Индия), пожилых людей (Тибет, Япония). За этими людьми общество не признавало право на существование, так как они уже не могли внести свой вклад в процесс развития.

Подводя итог, можно обозначить следующее отношение древнего общества к поднятой проблеме:

1. Одобряется добровольный уход из жизни следующей категории лиц: а) неизлечимо больных, б) переносящих тяжелые физические мучения, в) душевнобольных, г) престарелых.

2. Допускается умерщвление новорожденных с выявленными врожденными недостатками.

3. За врачом признается право не оказывать медицинскую помощь, которая не приведет к излечению, а лишь на некоторое время способна продлить жизнь.

4. Подобные правила обосновываются как определенным гуманизмом, так и отсутствием социальной полезности от такой категории людей.

Средневековое общество практически придерживалось тех же самых канонов. Достаточно вспомнить практику изоляции больных лепрой, душевнобольных. В последующем гуманизм проявлялся в том, что у заболевших заразными болезнями был выбор: либо находиться в полосе отчуждения, либо быть казненным, как не подчинившемуся распоряжению властей. М. Монтень также соглашается с древними философами: «По-моему, невыносимые боли и опасения худшей смерти являются вполне оправданными побуждениями к самоубийству»[163]. Примерно в это же время в своем сочинении «О достоинстве и приумножении наук» Фрэнсис Бэкон пошел дальше, определяя облегчение от страданий как обязанность врачебного персонала: «Я совершенно убежден, что долг врача состоит не только в том, чтобы облегчать страдания и мучения, причиняемые болезнями, и это не только тогда, когда такое облегчение боли как опасного симптома болезни может привести к выздоровлению, но даже и в том случае, когда уже нет совершенно никакой надежды на спасение и можно лишь сделать самое смерть более легкой и спокойной, потому что это эвтанасия, о которой так мечтал Август, уже сама по себе является немалым счастьем…»[164]. Следует отметить, что Бэкон под эвтаназией[165] понимает отнюдь не умерщвление больного из сострадания, а предоставление эффективного обезболивания, которое избавило бы человека от мучительных страданий. Суть идеи Бэкона в том, чтобы врач не отмахивался от безнадежного пациента, а был с ним до самых последних дней его жизни, облегчая его участь. Бэкон приводит Августа в качестве человека, мечтавшего об эвтаназии, ссылаясь на Светония. По-видимому, чтобы избежать двойных толкований, необходимо процитировать в этой части Светония: «Смерть ему выпала легкая, какой он всегда желал. В самом деле, всякий раз, как он слышал, что кто-то умер быстро и без мучений, он молился о такой же доброй смерти для себя и для своих – так он выражался»[166]. Это означает, что «эвтаназия» понималась как «легкая смерть» без какого-либо ускорения со стороны других лиц, а уж тем более со стороны врача (эвтаназия – греч. euthanasia, eu – хорошо, thanatos – смерть). Если в последующем анализировать книгу Бэкона, то его вывод основан на том, что эвтаназия – это побудительный мотив каждого врача добиться новых знаний, чтобы неизлечимые болезни перестали быть таковыми. Поэтому достаточно сложно говорить о Бэконе как родоначальнике той эвтаназии, в которую вкладывают современный смысл.

Советская деонтология подходила крайне отрицательно к вопросу об эвтаназии: «Возникает и такой вопрос: имеет ли моральное право врач уменьшить предсмертные муки больного средствами, которые ускоряют смерть. Социалистический гуманизм не позволяет этого делать, так как врач обязан продлевать жизнь, а не сокращать ее. Даже при заболевании с абсолютно неблагоприятным прогнозом врач должен уменьшать страдания больного и бороться за каждый час продления его жизни»[167].

В настоящее время эвтаназия понимается как разновидность врачебной деятельности: «… отождествляется с понятием “убийство из милосердия”, а как врачебная тактика означает сокращение руками медиков (через прямые действия или в силу профессионального бездействия) жизни больных определенной категории»[168]. При общей определенности понятия различают пограничные аспекты, которые зачастую отождествляют с эвтаназией, но таковыми не являются. Рассмотрим их и попытаемся классифицировать разновидности эвтаназии.

Во-первых, выделяют активную эвтаназию – намеренное причинение смерти («метод наполненного шприца») и пассивную эвтаназию – прекращение мероприятий по продлению жизни («метод отложенного шприца»)[169]. Разновидностью активной является инструментарная эвтаназия, т. е. с помощью специальных приспособлений[170]. В контексте понятия пассивной эвтаназии упоминают об ортотаназии (прекращение чрезвычайных мер в отношении больного, признанного уже неизлечимым, хотя и чрезмерно не страдающим) и дистаназии (продление жизни больного во что бы то ни стало)[171]. Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан запрещают оба вида: «Медицинскому персоналу запрещается осуществление эвтаназии – удовлетворение просьбы больного об ускорении его смерти какими-либо действиями или средствами, в том числе прекращением искусственных мер по поддержанию жизни» (ст. 45).

Во-вторых, признают наличие добровольной (обусловлена просьбой или согласием больного) и принудительной эвтаназии (в отсутствие согласия самого больного). Причем в рамках добровольной эвтаназии следует различать самоубийство при врачебном содействии – «СВС» (когда врач приготовляет смертельное лекарство, которое больной вводит себе сам)[172]. Примером принудительной эвтаназии может служить дело Михаэлы Редер из Вупперталя, которая была в 1989 г. осуждена за убийство 17 пациентов. Из ее показаний следовало, что она сделала смертельные уколы неизлечимо больным, но не по их просьбе, а из чувства сострадания к ним[173]. Принудительной эвтаназией будет также умерщвление новорожденного, когда такое решение принимается родителями.

В-третьих, различают прямую и непрямую эвтаназию, отражающую мотивацию профессиональных решений врача. Прямая эвтаназия – когда врач имеет намерение сократить жизнь пациента; непрямая эвтаназия – когда смерть больного ускоряется как косвенное (побочное) следствие действий врача, направленных к другой цели[174]. Как правило, речь идет об увеличении доз обезболивающего (опиоидов), в результате чего жизнь больного сокращается[175].

Таким образом, каждый вид имеет свою специфику. Трудно не согласиться с Н. Павловской: «Необходимо выделить различные аспекты этого понятия (эвтаназии. – прим. Г. Р.) и идентифицировать те из них, относительно которых могут достаточно быстро высказаться законодательные органы и может быть принят соответствующий закон»[176].

Изначально, по-видимому, следует отграничить такие явления, которые обозначаются эвтаназией с долей условности, хотя таковой не считаются. При этом необходимо определиться с самим понятием эвтаназии.

О. Ивченко, анализируя составы уголовных преступлений по законодательству зарубежных стран, приводит определение эвтаназии – «умышленное лишение жизни больного, осуществленное врачом или иным лицом с согласия больного или с согласия его близких, либо по личной инициативе врача или иного лица по мотиву сострадания к больному и с целью его избавления от непрекращающихся мучительных страданий, вызванных неизлечимой болезнью»[177].

Однако данное определение, хотя и отражает обобщающий уголовно-правовой аспект, не отражает сущности самого явления. Еще Ф. Бэкон понимал эвтаназию как аспект именно медицинской деятельности. Это означает, что эвтаназия – разновидность только медицинской деятельности и осуществление ее возможно только со стороны врачебного персонала или с санкции врачебного персонала. Суть в том, что медицинский работник, осознавая медленные и мучительные страдания неизлечимого больного, дает ему «легкую смерть». Соответственно преднамеренному лишению жизни должно предшествовать медицинское освидетельствование, которое констатировало бы факт неизлечимости болезни. Необходимо длительное медицинское наблюдение, которое должно зафиксировать наличие постоянных страданий, причем, они должны быть достаточно велики, чтобы быть непереносимыми для больного. Соответственно эвтаназия – исключительная мера, которая применяется, когда любые иные способы облегчения участи больного не могут быть результативными. В противном случае имеет место элементарное убийство. Если умерщвление осуществляет иной субъект, не медик, то как он может оценить характер неизлечимости заболевания, наличие мучительных страданий, которые не могут быть переносимыми, а также не могут быть исключены с помощью эффективного обезболивания? Если врач может совершить профессиональную ошибку, то как можно доверить не специалисту выносить практический смертный вердикт?

Эвтаназия имеет место тогда, когда ставится определенная цель – смерть больного. Поэтому не следует расценивать как эвтаназию проведение медицинского эксперимента – апробация до конца неизученных средств и методов лечения на больных при наличии непосредственной угрозы их жизни, хотя проведение биомедицинского исследования может не дать положительного результата, а, наоборот, сократить жизнь больного. Первые реципиенты, решившиеся на опыты по трансплантологии, жили не более месяца после пересадки органов[178]. Но это не означает, что к ним применялась эвтаназия. Цель была совсем иная – сохранить жизнь больного. Надеждой жили и сами пациенты.

Поэтому более определенным выглядит следующее понятие эвтаназии: специальное медицинское вмешательство, направленное на прекращение жизни неизлечимого больного, тяжело страдающего человека, осуществляемое в соответствии с его собственной добровольно выраженной волей и имеющее единственной целью прекращение ненужных страданий[179]. Но и в этом случае не акцентируется, что эвтаназия осуществляется «по приговору» врача. Поэтому более четким в определении субъекта является понятие Н. Крыловой: «…это умышленные действия или бездействие медицинского работника, которые осуществляются в соответствии с явно и недвусмысленно выраженной просьбой информированного больного или его законного представителя с целью прекращения физических и психических страданий больного, находящегося в угрожающем жизни состоянии, и в результате которых наступает его смерть»[180]. Именно здесь кроется глубокая этическая проблема (помимо юридических) – может ли лицо, чье предназначение возвращать людей к жизни, лишать их этого самого ценного блага. В связи с этим в штате Орегон (США) эвтаназия, допустимая для смертельно больных в последней стадии заболевания, не была ни разу применена. Причина в том, что желающего покончить с собой должны освидетельствовать психиатры. Американская психиатрическая ассоциация же отказалась участвовать в такой процедуре[181]. Исходя из этого, в российской юридической науке было высказано мнение о том, что меры по эвтаназии должны непосредственно осуществлять не сами врачи, а другие лица[182]. Вопрос «кто» – самый острый. Кому вменять ее в обязанность? Может быть, юристам как поднимающим данную проблему? Судьям, прокурорам? Или создать специальную эвтаназийную службу? Найти ответ достаточно сложно.

Обобщая вышеизложенное, можно сформулировать следующие критерии, при наличии которых можно говорить об эвтаназии:

– наличие заболевания;

– продолжительность применения методов и средств лечения;

– неотвратимость безусловно вероятного летального исхода;

– наличие нравственных и физических страданий, которые пациент оценивает как невыносимые, несмотря на избранные методы и средства лечения;

– отсутствие эффективных мер к облегчению страданий;

– если пациент в сознании, то обязательно наличие просьбы больного об эвтаназии;

– просьба должна быть сознательной, информированной и добровольной.

Это так называемые материальные предпосылки. Однако в целях исключения злоупотреблений должны закрепляться и процессуальные гарантии защиты прав пациента. К таковым относятся:

1) психологическая экспертиза больного, чтобы исключить вероятность согласия, данного из-за стечения обстоятельств, которые не позволяют объективно оценивать реальность;

2) обязательное консультирование с независимым экспертом, чтобы свести к минимуму возможность врачебной ошибки. Возможно принятие решения об эвтаназии только консилиумом врачей;

3) согласие должно фиксироваться письменно или при наличии свидетелей;

4) обязательное уведомление близких родственников;

5) санкционирование эвтаназии судом или органами прокуратуры.

Многие из процессуальных гарантий уже апробированы действующим законодательством в некоторых странах. Так, выше уже говорилось о психиатрическом освидетельствовании больного по закону штата Орегона, что привело, правда, к парализации закона. Законодательство Голландии предусматривает такое условие эвтаназии, как обязательное консультирование лечащего врача с независимым экспертом. Письменное согласие больного на эвтаназию пропагандируется во многих странах как «завещание на дожитие». Сущность его в том, что любой гражданин, находясь в здравии и сознании, может сделать предварительное распоряжение, которое состоит из двух частей: в одной назначается доверенное лицо, в другой излагаются пожелания относительно будущих решений[183]. Консультирование с близкими родственниками является обязательным, когда осуществляется эвтаназия в виде отключения аппаратуры жизнеобеспечения больного, находящегося в коматозном состоянии. При активной эвтаназии зачастую решение принимается пациентом и врачом. Так, Региональный совет Ордена медиков принял решение снять обвинение с французского врача Жана-Поля Дюффо из больницы в городе Авейроне близ Тулузы, обвиненного в акте эвтаназии в отношении 92-летней женщины, которую поразила гангрена. После консультации с коллегами, но без предупреждения родственников был предписан специальный укол[184].

Что необходимо отличать от эвтаназии в собственно понимании этого слова?

1. Во-первых, суицид при врачебном содействии. Решение принимается пациентом самостоятельно, как и им самостоятельно совершаются действия, направленные на прекращение собственной жизни. Врач только оказывает содействие в приготовлении смертельного лекарства. За пациентом в любом случае остается право выбора. Даже при запрещении эвтаназии доказать причастность врача к суициду практически невозможно.

2. Во-вторых, сложно оценивать отказ пациента от лечения как разновидность пассивной эвтаназии. Как представляется, происходит подмена понятий. В соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информированное добровольное согласие гражданина. Статья 33 упомянутых Основ предусматривает также, что гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением некоторых установленных законом случаев. При отказе от медицинского вмешательства гражданину или его законному представителю в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия. Отказ от медицинского вмешательства с указанием возможных последствий оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином либо его законным представителем, а также медицинским работником.

Это право, которое предоставляется пациенту вне зависимости от смертельного заболевания, основывается на том, что любое медицинское вмешательство есть вторжение в область личной свободы и соответственно должно основываться на личном волеизъявлении гражданина. Более того, врач может, наоборот, призывать к внутреннему голосу больного для того, чтобы оказать медицинскую помощь. Причем отказ от вмешательства может быть связан и с отказом от обезболивания, когда пациент как раз будет вынужден претерпевать мучительные страдания.

3. Дж. Рейчелс приводит сравнительную характеристику активной и пассивной эвтаназии, утверждая, что «просто “дать умереть” означает процесс сравнительно более медленный и мучительный для больного, тогда как летальная инъекция – процесс относительно быстрый и безболезненный»[185]. В последующем приводится пример с детьми, рожденными с синдромом Дауна. В некоторых случаях заболевание сопровождается непроходимостью кишечника. Родители сознательно не дают согласие на медицинское вмешательство, в результате которого ребенок умирает. Автор признает: «… вопрос решается на не относящихся к жизни и смерти основаниях. Синдром Дауна, а не кишечник составляет здесь проблему»[186]. Действительно, в приведенных случаях необходимо отвергнуть лицемерие, (вспомним, например, как более цивилизованным способом совершается древний обряд умерщвления рождающихся уродцев, разрешаемый Законами XII таблиц). Тем более что сам субъект, в отношении которого осуществляется принудительная эвтаназия, ничего высказать не может. За него принимают решение его законные представители. Это означает, что следует отличать от эвтаназии умерщвление неполноценных детей путем неоказания им медицинской помощи.

Российские Основы об охране здоровья граждан предусматривают: «При отказе родителей или иных законных представителей лица, не достигшего возраста 15 лет, либо законных представителей лица, признанного в установленном законном порядке недееспособным, от медицинской помощи, необходимой для спасения жизни указанных лиц, больничное учреждение имеет право обратиться в суд для защиты интересов этих лиц». Однако всем понятно, что медицинская помощь, необходимая для спасения жизни, как правило, нужна в кратчайшие сроки. Процедура обращения больничного учреждения в суд не отработана и будет, по-видимому, растянута во времени. Вполне возможно, что в конечном счете результат обращения будет равен нулю из-за смерти несовершеннолетнего. Поэтому вполне справедливыми выглядят вопросы М. Н. Малеиной: «Любой ли родитель может адекватно оценить тяжесть заболевания и возможные последствия? Как соотнести право родителей на отказ от медицинского вмешательства с их обязанностью заботиться о физическом развитии ребенка?»[187]. Действительно, ст. 63 Семейного кодекса РФ[188] прямо закрепляет: «Родители несут ответственность за воспитание и развитие своих детей. Они обязаны заботиться о здоровье, физическом, психическом, духовном и нравственном развитии своих детей». Статья 65 СК РФ дополняет, что родительские права не могут осуществляться в противоречии с интересами детей. Обеспечение интересов детей должно быть предметом основной заботы их родителей. При осуществлении родительских прав родители не вправе причинять вред физическому и психическому здоровью детей, их нравственному развитию. Родители, осуществляющие родительские права в ущерб правам и интересам детей, несут ответственность в установленном законом порядке.

Приведенные нормы означают предназначение родительских прав – защищать права несовершеннолетнего ребенка, который пока сам это самостоятельно сделать не сможет. Государство не обладает такими возможностями, чтобы защищать права всех детей ежечасно, тем более что большинство родителей воспитывает своих детей без какого-либо внешнего принуждения и не в силу действующего законодательства. Одновременно встречаются случаи, когда происходит либо злоупотребление родительскими правами, либо нанесение прямого ущерба ребенку. Такие случаи должны пресекаться, поскольку ребенок не может адекватно реагировать на ущемление своих прав, тем более со стороны родителей. Стержнем норм семейного законодательства относительно родительских прав выступает защита несовершеннолетнего. Так почему, защищая права родителей, следует забывать о самом главном – их ребенке? Получается, что ребенок становится лишь вещью – семейной принадлежностью. Такого, как представляется, быть не должно. И международные документы исходят именно из такой позиции. Так, в Декларации прав ребенка специально указывается: «Ребенок, ввиду его физической и умственной незрелости, нуждается в специальной охране и заботе, включая надлежащую правовую защиту, как до, так и после рождения». Статья 18 Конвенции о правах ребенка[189] устанавливает принцип ответственности обоих родителей за воспитание и развитие ребенка, так как только наилучшие интересы ребенка являются предметом их основной заботы.

Вышеизложенное предполагает скорректировать нормы Основ об охране здоровья граждан, допустив возможность оказания в отсутствие согласия законных представителей медицинской помощи, необходимой для спасения жизни, лицу, не достигшему возраста 15 лет. Как гарантия недопущения злоупотреблений со стороны больничного учреждения должно закрепляться право на обжалование действий медицинских работников либо возможно закрепление обязанности последующего судебного санкционирования действий больничного учреждения.

4. Не будет эвтаназией отключение аппаратуры, когда зафиксирована церебральная смерть, т. е. смерть головного мозга, которая является необратимой. В настоящее время возможно поддержание основных функций жизнедеятельности при смерти головного мозга. Благодаря искусственному дыханию поддерживается работа сердца. В данном случае имеет место лишь создание иллюзии жизни. Хотя следует оговориться, что вполне возможно, когда-нибудь медицина перешагнет и этот рубеж, вернув к жизни человека, у которого констатировалась смерть мозга. Сложным является психологический барьер, который должен преодолеть врач, отключая аппаратуру у пациента. Понятно, что уже никакое лечение не даст результата, нет никаких шансов на возвращение к жизни, однако в механическом представлении может сложиться «мираж», что только от действия врача зависит решение вопроса о жизни и смерти. В медицинской практике было внесено предложение о принятии Билля о случаях бесполезности медицинских услуг, который содержит достаточно краткий текст: «Будет считаться незаконным лишение медицинских услуг, включая терапию по физиологическому возмещению (искусственная вентиляция легких или искусственное кормление), если по меньшей мере два независимых зарегистрированных медика-практика, один из которых – консультант-невропаталог, не придут к мнению, что у пациента имеются такие нарушения ЦНС, что он не может существовать без постоянного ухода; постоянно не способен участвовать в практике человеческих взаимоотношений; продолжающееся лечение не может улучшить его состояния и, таким образом, оказывается бесполезным»[190]. Следует отметить, что подобные мероприятия не расцениваются как эвтаназия ни медиками, ни представителями традиционных религиозных конфессий.

Приведенные доводы показывают, что любая дискуссия об эвтаназии должна быть научно продуманной со стороны философов, юристов, медиков, психологов и представителей других наук. Многие явления, как показывает врачебная практика, ошибочно воспринимаются как эвтаназия. Поэтому самая острая дискуссия возникает вокруг активной эвтаназии, которая может быть четко описана и идентифицирована.

«Эвтаназия, как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких не этична», – закреплено в Декларации об эвтаназии (принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей, Мадрид, Испания, 1987)[191].

Активная эвтаназия безнравственна и недопустима, по мнению А. Я. Иванюшкина. Этим автором были сформулированы основные доводы данной точки зрения, которые выглядят следующим образом.

1. Понятие «безнадежное состояние», «умирающий больной» не являются строго клиническими, это пока в большей степени оценочные, антропоморфные понятия.

2. Эта практика неизбежно чревата диагностическими ошибками.

3. Непрофессионализм отдельных врачей. Это, по-видимому, вечная проблема. Еще Ф. Бэкон, характеризуя состояние медицины, обращал внимание на леность и безграмотность медицинских работников.

4. Опасность злоупотреблений.

5. Эвтаназия как форма медицинской практики окажет деморализующее действие на огромное число больных.

6. Эвтаназия – это врачебная капитуляция, окажет деморализующее воздействие и на медицинский персонал[192].

Анализируя приведенные доводы, можно сделать следующие дополнения. Действительно, понятие «неизлечимость» – достаточно условное понятие, «в большей степени зависит от средств и возможностей, имеющихся в данный момент в их распоряжении»[193]. Причем средства и возможности зависят во многом от платежеспособности пациента. З. Никитиным констатируется: «Сегодня ни одна страна не может себе позволить применять все средства, которые может предложить современная медицина, и все ищут пути сокращения расходов»[194]. Соответственно одним из способов сокращения расходов выступает эвтаназия: не надо проводить дорогостоящие операции, не надо затрачивать редкие лекарства, не надо тратить время медицинского персонала. В условиях российской действительности – отсутствия эффективного финансирования медицины – это обусловливается и отношением медиков к характеру своей работы. И так, здоровье стало проблемой сугубо самого пациента. Как было отмечено на конференции «Медицина и право» (Москва, 1998): «В новых социально-экономических условиях коммерциализация действительности привела и к своего рода коммерциализации сознания. Произошло разделение на то, что не приносит никакой выгоды, и то, что оборачивается хоть какой-то выгодой. Первое стало попросту безразличным, второе – чрезмерно привлекательным»[195]. Логическим продолжением будет вывод о том, что лечение человека, страдающего «затратным» заболеванием, при минимальной заработной плате российского медика вызывает безразличие со стороны персонала больницы. В таких условиях и при тяжелом течении болезни у пациента возникнет психологическое состояние ненужности, которое очень легко превратится в желание уйти из жизни. При одобрении эвтаназии подобная практика найдет отклик у многих врачей, у которых попросту не будет желания возиться с проблемным пациентом.

Трудно также не согласиться с тем, что любой прогноз заболевания всегда только вероятный. Он во многом, в первую очередь, зависит от внутреннего отношения больного к болезни, доверия к врачам, желания излечиться. При этом некоторая часть самих пациентов индифферентно относится к ходу лечения болезни, во всем полагаясь на врачей. Как отмечается медиками, «права пациента на распоряжение своим телом, на дачу согласия на медицинское вмешательство, застало русское общество и медицину в состоянии:

а) неготовности врачей признать за пациентами разумность в принятии решений;

б) неготовности врачей отказаться от преимуществ, даруемых положением “вершителя судьбы”;

в) неготовности пациентов к отстаиванию своих интересов, своего понимания интересов;

г) неготовности пациентов к объединению усилий»[196].

При таком отношении многих граждан к своему собственному здоровью станет ли эвтаназия проявлением собственной воли больного, а не умело внушенным мнением врача, родственников, знакомых, коллег? Проведенные опросы онкологических больных в Соединенных Штатах Америки показали, что респонденты из числа больных или рядовых граждан, у которых в процессе опроса были выявлены состояния депрессии или психологического стресса, значительно чаще других высказывались в пользу эвтаназии и суицида при врачебном содействии. Результаты опроса порождают вопрос: не получится ли так, что врачи-онкологи и интернисты, которые не имеют достаточных знаний о диагностике и терапии депрессий, станут соглашаться помочь больному расстаться с жизнью, когда больной на самом деле нуждается в лечении депрессии[197]. Поэтому любые высказывания представителей врачебной когорты о том, что эвтаназия – это сугубо медицинская проблема, несут в себе отпечаток пренебрежительного подхода не только по отношению к закону, но и к правам и интересам самого пациента[198].

Нередко эвтаназия обосновывается тем, что не само биологическое существование есть благо, а только определенное качество жизни. «Здесь также действует принцип “в наилучших интересах пациента”, согласно которому судить надо по тому качеству жизни, которое предстоит пациенту в случае продолжения лечения, не станет ли для него жизнь невыносимой»[199]. Однако и этот довод достаточно шаткий. Сколько в настоящее время в странах Западной Европы делается для адаптации и реабилитации инвалидов, хотя по отношению к каждому можно сказать, что он не дотягивает до среднего стандарта качества жизни. Тогда зачем все это делать? Не проще ли «подвинуть» их к эвтаназии? Практика знает немало примеров, когда человеческая сила воли побеждает жизненные трудности. Причем, как правило, врачи «ставят крест» на таком больном, которому приходится переламывать не только собственное сознание, но мнение о себе со стороны других лиц. Не зря отмечается, что «разрешение эвтаназии может стать определенным психологическим тормозом для поиска новых, более эффективных средств диагностики и лечения тяжелобольных»[200].

Следует отметить еще один аспект – не станет ли применяться эвтаназия в евгенических целях? Именно такой смысл получила она в своем первом опыте применения на государственном уровне. В 1939 г. на стол Гитлеру легло письмо, в котором истинный ариец испрашивал у фюрера разрешения на умерщвление собственного сына, страдающего неизлечимым заболеванием, приносящим страдания и ему и его близким, а также бесполезного для общества. В октябре 1939 г. была подписана секретная директива, в соответствии с которой запущена программа эвтаназии – умерщвления социально бесполезных личностей (душевнобольных, сенильных стариков, энцефалитиков и т. д.). Было создано шесть центров, где уничтожались люди по решению специальной врачебной комиссии. 3 августа 1941 г. епископ Клеменс фон Гален произнес в Мюнстере знаменитую проповедь, в которой предал огласке программу Гитлера, назвав ее чистейшим убийством. В отношении немцев программа была прекращена[201]. Однако по отношению к оккупированным территориям такая практика применялась изначально. Вот как описывается уничтожение психически больных Киевской больницы: «14 октября 1941 г. в психиатрическую больницу во главе с немецким гарнизонным врачом Риковским ворвался отряд эсэсовцев. Гитлеровцы загнали 300 больных в одно из зданий, в котором продержали их без пищи и воды, а затем расстреляли в овраге Кирилловской рощи. Остальные были истреблены 7 января, 27 марта и 17 октября 1942 г.»[202].

В приведенных примерах тоже можно говорить о качестве жизни. Состояние некоторых душевнобольных показывает, что они вообще не могут адекватно реагировать на окружающую обстановку, не отдают отчет своим действиям. Не зародится ли соблазн ликвидировать такую категорию людей под якобы благовидным предлогом, если идеи эвтаназии получат свое развитие?

Одним из весомых аргументов сторонников эвтаназии является то, что некоторые заболевания сопровождаются мучительными страданиями. Зачем мучить человека, если конец все равно предрешен? Но и здесь медицина нередко предостерегает – так ли боль мучительна именно в физическом плане? Часто причиной непереносимости страданий выступает не физическая боль, а психическая, которая повышает восприятие физической. Различные условия, различные жизненные ситуации заставляют человека по-разному фиксировать свое внимание на болевых ощущениях – от полного игнорирования до паники. «Боль субъективна, она отличается от всех других чувств. Любое ощущение отражает какие-либо свойства явлений, происходящих во внешнем мире (мы видим предметы, слышим звуки, обоняем запахи). Боль же ощущаем в самих себе»[203]. Все это налагает дополнительные обязанности на врачебный персонал, предопределяет создание и финансирование специальных служб, что предполагает дополнительные затраты, в том числе со стороны государства. Гражданин, который сможет самостоятельно профинансировать возникшие расходы, решит свои проблемы страданий, оплатив помощь психолога, стоимость дорогостоящих обезболивающих препаратов. Но эти услуги будут недоступны малообеспеченному человеку. Не выльется ли в конечном счете эвтаназия в способ разрешения некоторых социальных проблем с помощью медицины, когда для малоимущего больного, не имеющего возможности оплатить свои медицинские расходы, будет предлагаться альтернатива: либо терпеть страдания в больнице, в которой он никому не будет нужен, либо дешевая инъекция, стоимость которой (при финансировании, допустим, российской медицины) как раз сможет возместить государство? Если возвращаться к истории эвтаназии, то в 1935 г. в фашистской Германии выходила книга «Darfst oder Tod», в которой говорилось об экономии государственных средств, которые тратятся на неизлечимо больных[204]. Будучи на скамье подсудимых, К. Брандт (идеолог фашистской программы эвтаназии) отстаивал «гуманизм» своих идей.

Серьезной альтернативой эвтаназии становится создание сети медицинских учреждений, специализирующихся на оказании помощи умирающим больным, так называемых «хосписов». Движение «хосписов» зародилось в Англии в конце XIX столетия. В 1891 г. банкир и филантроп Уильям Хор основал на юге Лондона «хоспис» Тринити, в котором ухаживают за онкологическими больными. Мировое значение движение получило благодаря баронессе Сесили Сондерз, открывшей в 1967 г. «хоспис» святого Кристофера для больных раком и больных с нарушением двигательных центров мозга. В последующем он превратился в научно-исследовательский центр паллиативной медицины, направленной на уменьшение страданий безнадежно больного. Ежегодно центр принимает около 800 пациентов, затрачивая при этом около 2,5 млн фунтов[205]. Как видим, затраты очень приличные. Естественно, многие зададутся вопросом, зачем тратить такие деньги на человека, судьба которого предрешена.

Несмотря на появление хосписов, в европейских странах появляются клиники, специализирующиеся на предоставлении услуг по ускорению смерти больного. При этом практикуется международный туризм – «поездка за смертью». Так, услуги по эвтаназии оказывает цюрихская организация Dignitas (Швейцария), которая в 2001 г. помогла уйти из жизни 50 иностранцам. Обеспокоенность вызывает то, что врачебные заключения не отражают всего хода заболевания, а самому акту эвтаназии предшествует всего одна беседа с врачом[206].

Представляется, что ответ может быть только один. Человеческое достоинство, которое присуще только ему, обусловливает и иной подход к его жизни как к самой высокой ценности, а не как к форме существования. Поэтому недопустимым представляется поверхностный вывод: «…несмотря на то, что нельзя найти однозначного ответа на вопрос, является ли эвтаназия благом или несет вред, ее закрепление на государственном уровне представляется целесообразным»[207]. В мире должен быть изжит функциональный подход к человеку, основанный на том, есть ли от него какая-либо социальная польза. Именно жизнь нуждается в защите. Смерть сама придет рано или поздно к любому человеку. Она не нуждается в защите. Поэтому нельзя говорить о праве на смерть как о категории вообще. Смерть – есть «нежизнь». Тем более нельзя выявлять подобное правомочие из права на жизнь, поскольку в нем присутствует само отрицание жизни. Высказывания же о проявлении милосердия носят сугубо спекулятивный характер. Надо прямо признать, что государству и обществу на настоящем этапе развития дешевле признать право на эвтаназию. Пугают также социологические данные, собранные в России в 1994 г.: на вопрос – считаете ли вы эвтаназию допустимой? – 49 % врачей в возрасте до 30 лет ответили утвердительно. Весной 2000 г. на аналогичный вопрос в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова утвердительно ответили 78 % студентов. Неприемлемой эвтаназию сочли только 18 % респондентов[208].