Приложение 3 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Приложение 3 КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

Утверждено

Приказом Минздрава России

от 07.08.1998 № 241

КОРЕШОК МЕДИЦИНСКОГО СВИДЕТЕЛЬСТВА О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ К ФОРМЕ № 106-2/У-98

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

Наименование учреждения здравоохранения

Ф.И.О. частнопрактикующего врача

1. Мертворожденный – 1 ____________________. Умер на 1-й неделе жизни – 2 ____________________.

2. Фамилия, имя, отчество матери

3. Дата рождения матери: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________

4. Национальность матери

5. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит

в браке – 2

6. Место работы матери

7. Должность или выполняемая работа

8. Образование: высшее – 1, незаконченное высшее – 2, среднее

специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6

9. Фамилия, имя, отчество умершего ребенка

10. Пол: мужской – 1, женский – 2, не определен – 3

11. Дата рождения (мертворождения) год ____________________ месяц ____________________

число ____________________ час. __ мин. __

12. Дата смерти: год ____________________ месяц ____________________ число ____________________ час. ____________________

мин. ____________________

13. Смерть последовала: в стационаре – 1, дома – 2, в др.

месте – 3

14. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________

15. Какие по счету роды ____________________

16. Число предшествующих беременностей ____________________, из них

закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,

самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч. по

медицинским показаниям

17. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,

самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по

медицинским показаниям – 5

18. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель

19. Число посещений врача (фельдшера) ____________________

20. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое лицо – 4

21. Осложнения родов:

Гипертермия во время родов 01 Кровотечение во время родов 07

Предлежание плаценты 02 Роды и родоразрешение,

Преждевременная отслойка осложнившиеся стрессом

плаценты 03 плода (дистресс) 08

Неудачная попытка стимуляции Роды и родоразрешение,

родов 04 осложнившиеся

Стремительные роды 05 патологическим состоянием

Затруднительные роды пуповины 09

вследствие неправильного Другие (указать) 10

положения или предлежания Не было 00

плода 06

22. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

23. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

24. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г

25. Рост ребенка (плода) при рождении ____________________ см

26. Смерть ребенка (плода) наступила: до начала родовой

деятельности – 1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно

– 4

27. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

28. Медицинские факторы 30. Акушерские процедуры

риска настоящей беременности Амниоцентез 01

Анемия 01 Мониторинг плода 02

Болезни системы Стимуляция плода 03

кровообращения 02 Ультрасонография 04

Болезни органов дыхания 03 Другие (указать) 05

Инфекционные и паразитарные Не производили 00

болезни матери 04 31. Осложнения

Гипертензия новорожденного

кардиоваскулярная 05 Анемия 01

Гипертензия почечная 06 Фатальный алкогольный

Вызванная беременностью синдром 02

гипертензия 07 Синдром мекониевой пробки 03

Сахарный диабет 08 Легочная вентиляция до 30

Болезни почек 09 мин. 04

Гидрамнион (многоводие) 10 Легочная вентиляция свыше 30

Олигогидрамнион 11 мин. 05

Эклампсия 12 Другие (указать) 06

Кровотечение в ранние сроки Не было 00

беременности 13 32. Врожденные аномалии

Инфекция мочеполовых путей 14 (пороки развития, деформации

Недостаточность питания при и хромосомные нарушения)

беременности 15 Анэнцефалия 01

Генитальный герпес 16 Спинно-мозговая грыжа 02

Недостаточность плаценты 17 Энцефалоцеле 03

Rh-сенсибилизация 18 Гидроцефалия 04

Крупный плод 19 Расщелина неба 05

Гипотрофия плода 20 Тотальная расщелина губы 06

Другие (указать) 21 Атрезия пищевода 07

Не было 00 Атрезия ануса 08

29. Прочие факторы риска во Эписпадия 09

время беременности Редукционные пороки

Курение 01 конечностей 10

Употребление алкоголя 02 Омфалоцеле 11

Синдром Дауна 12

Другие (указать) 13

Не было 00

33. Причина перинатальной смерти

а) Основное заболевание или патологическое

состояние ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ____________________

____________________ ____________________

б) Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ____________________

____________________ ____________________

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) ____________________

____________________ ____________________

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) ____________________ ____________________

____________________ ____________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти ____________________ ____________________

____________________ ____________________

Фамилия, и.о. врача (фельдшера, акушерки), выдавшего

свидетельство о смерти ____________________

Запись акта о ____________________ № ____________________

(рождении, смерти (нужное вписать))

от «__» ____________________ ____________________ года

Наименование органа ЗАГС ____________________

Подпись специалиста органа ЗАГС ____________________

Дата «__» ____________________ ____________________ г. Подпись получателя ____________________

МЕДИЦИНСКОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О ПЕРИНАТАЛЬНОЙ СМЕРТИ

СЕРИЯ ____________________ № ____________________

(окончательное, предварительное, взамен

предварительного серия ____________________ № ____________________)

Дата выдачи «__» ____________________ 19__ г.

Мертворожденный – 1 Умер на 1-й неделе жизни – 2

1. Фамилия, имя, отчество умершего ____________________

____________________ ____________________

2. Пол: мужской – 1, женский – 2

3. Дата рождения (мертворождения): год ____________________, месяц ____________________,

число ____________________, час. ____________________, мин. ____________________

4. Дата смерти: год ____________________, месяц ____________________, число __, час. __,

мин. ____________________

5. Место смерти (мертворождения): республика, область (край)

____________________ район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

7. Смерть (мертворождение) произошла: в стационаре – 1, дома -

2, в др. месте – 3

8. Фамилия, имя, отчество матери ____________________

9. Дата рождения матери: год ____________________ месяц __ число __

10. Национальность матери ____________________

11. Семейное положение матери: состоит в браке – 1, не состоит

в браке – 2

12. Место постоянного жительства матери умершего

(мертворожденного) ребенка:

республика, область (край)

район ____________________ город – 1, село – 2 ____________________

улица ____________________, дом ____________________, кв. ____________________

13. Образование матери: высшее – 1, незаконченное высшее – 2,

среднее специальное – 3, среднее общее – 4, неполное среднее – 5,

начальное и ниже – 6

14. Место работы матери

15. Должность или выполняемая работа

16. Который по счету родившийся ребенок у матери ____________________

17. Какие по счету роды ____________________

18. Число предшествующих беременностей ____________________, из них

закончившихся живорождением ____________________, мертворождением ____________________,

самопроизвольным выкидышем ____________________, медицинским абортом ____________________, в т. ч.

по медицинским показаниям

19. Последняя из предшествующих беременностей закончилась:

рождением живого ребенка – 1, мертворождением – 2,

самопроизвольным выкидышем – 3, медицинским абортом – 4, в т. ч. по

медицинским показаниям – 5

20. Продолжительность настоящей беременности ____________________ недель

21. Число посещений врача (фельдшера) ____________________

22. Роды принял: врач – 1, акушерка – 2, фельдшер – 3, другое

лицо – 4

23. Осложнения родов: не были – 1, были – 2, если были – указать, какие

24. Ребенок (плод) родился: при одноплодных родах – 1, первым

из двойни – 2, вторым из двойни – 3, при других многоплодных родах – 4

25. Ребенок (плод) родился: мацерированным – 1, в асфиксии – 2

26. Смерть ребенка (плода) произошла от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

27. Масса тела ребенка (плода) при рождении ____________________ г

28. Рост ребенка (плода) при рождении __ см

29. Критерии живорождения ребенка (плода): дыхание – 1,

сердцебиение – 2, пульсация пуповины – 3, движения произвольной

мускулатуры – 4

30. Оценка по шкале Апгар: через 1 мин. ____________________ баллов, через 5

мин. ____________________ баллов

31. Смерть ребенка наступила: до начала родовой деятельности -

1, во время родов – 2, после родов – 3, неизвестно – 4

32. Смерть ребенка (плода) произошла: от заболевания – 1,

несчастного случая – 2, убийства – 3, род смерти не установлен – 4

33. Причина перинатальной смерти:

а) Основное заболевание или патологическое состояние

ребенка (плода), явившееся причиной смерти

(указывается только одно заболевание) ____________________

____________________ ____________________

б) Другие заболевания или патологические состояния

ребенка (плода) ____________________

____________________ ____________________

в) Основное заболевание или патологическое

состояние матери, оказавшее неблагоприятное влияние на

ребенка (плод) ____________________

____________________ ____________________

г) Другие заболевания или патологические состояния

матери, оказавшие неблагоприятное влияние на ребенка

(плод) ____________________ ____________________

____________________ ____________________

д) Другие обстоятельства, имевшие отношение к

смерти ____________________ ____________________

____________________ ____________________

34. Причина смерти (мертворождения) установлена:

а) врачом, удостоверившим смерть – 1, врачом – акушером,

принимавшим роды – 2, врачом – педиатром, лечившим больного

ребенка – 3, патологоанатомом – 4, судебно-медицинским экспертом

– 5, акушеркой – 6, фельдшером – 7

б) на основании: осмотра трупа – 1, записей в медицинской

документации – 2, предшествовавшего наблюдения – 3, вскрытия – 4

35. Фамилия, и., о., должность врача (фельдшера, акушерки),

выдавшего свидетельство

Подпись выдавшего свидетельство

(Главный врач учреждения

здравоохранения)

____________________

Печать (фамилия, и., о., подпись)

учреждения здравоохранения

или частнопрактикующего врача «__» ____________________ ____________________ г.

____________________ ____________________

____________________ ____________________

Заполняется в органе ЗАГС

34. Свидетельство проверено в органе ЗАГС врачом,

ответственным за правильность заполнения врачебных свидетельств о

смерти.

«__» ____________________ ____________________ г. Подпись врача ____________________

Печать органа ЗАГС

____________________

Для индивидуально работающих частнопрактикующих врачей данный пункт не заполняется.