ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

ИЗВЕЩЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА ОСТРОГО ИЛИ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ (ОТРАВЛЕНИЯ)

____________________ № ____________________ от «__» ____________________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество

2. Пол ____________________ 3. Возраст

(полных лет)

4. Наименование предприятия

(указывается наименование предприятия, организации,

учреждения, его ведомственная принадлежность)

5. Наименование цеха, отделения, участка

6. Профессия, должность

7. Предварительный диагноз (диагнозы) профессионального заболевания (отравления), заболеваний (отравлений), дата его (их) постановки

7.1.

20__ г.

7.2.

20__ г.

7.3.

20__ г.

8. Вредные производственные факторы и причины, вызвавшие заболевание или отравление

9. Наименование учреждения, установившего диагноз (диагнозы)

Главный врач

(подпись) (И.О.Ф.)

М.П.

Дата отправления извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, пославшего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Дата получения извещения «__» ____________________ 20__ г.

Подпись врача, получившего извещение ____________________ ____________________

(И.О.Ф.)

Приложение № 2

Утверждено

Приказом

Министерства здравоохранения

Российской Федерации

от 28.05.2001 № 176

Код формы по ОКУД ____________________

Код учреждения по ОКПО ____________________

Министерство здравоохранения Медицинская документация ____________________

Российской Федерации

Наименование учреждения Форма № ____________________/у-2001 г.

УТВЕРЖДАЮ

Главный государственный

санитарный врач по

____________________

(административная территория)

____________________

(И.О.Ф., подпись)

«__» ____________________ 20__ г.

дата

Печать учреждения